急性腹痛警示录：阑尾炎/宫外孕/肠梗阻的急诊识别

赵娜

玉田县医院

急性腹痛三大急症的识别与处理

1、阑尾炎的急诊识别

作为外科最常见的急腹症，急性阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛（6—8小时内从脐周转移至麦氏点）。患者常伴食欲减退、恶心呕吐，查体可见麦氏点固定压痛、反跳痛及肌紧张。实验室检查显示白细胞和中性粒细胞显著升高，超声或CT可见阑尾增粗（＞6毫米）伴周围渗出。需特别警惕特殊人群表现：儿童可能仅表述为"肚子痛"；孕妇随着孕周增加，阑尾位置会从右下腹逐渐上移；老年人因痛觉迟钝可能仅表现为腹胀。

关键鉴别点：与胃肠炎鉴别需注意"先痛后吐"（阑尾炎）与"先吐后痛"（胃肠炎）的时序差异；与右侧输尿管结石鉴别需观察尿常规及结石影像特征。

宫外孕的危急征兆

育龄期女性突发下腹撕裂样疼痛伴阴道流血，需高度警惕宫外孕破裂。典型三联征包括：停经史（6-8周）、腹痛及不规则阴道出血。查体可见宫颈举痛、后穹窿饱满，严重者出现休克征象。急诊处理需立即检测血β-HCG，阴道后穹隆穿刺抽出不凝血即可确诊。超声检查可见附件区包块，盆腔积液深度＞3厘米提示活动性出血。

肠梗阻的临床判断

肠梗阻以"痛吐胀闭"为特征，机械性梗阻表现为阵发性绞痛伴肠鸣音亢进，麻痹性梗阻则为持续性胀痛伴肠鸣音消失。腹部立位平片可见阶梯状气液平面，CT能明确梗阻部位及病因。需特别注意绞窄性肠梗阻的警示信号：腹痛持续加重、腹膜刺激征、血性呕吐物或便血。老年患者肠道肿瘤引起的梗阻占比高达40%，需完善肿瘤标志物检查。

急诊处理三原则：

立即禁食水并胃肠减压

快速纠正水电解质紊乱（先盐后糖，见尿补钾）

评估手术指征：出现腹膜炎、持续发热或血流动力学不稳定需紧急手术

三大急症的鉴别要点

通过腹痛特征可初步鉴别：阑尾炎为转移性固定压痛；宫外孕多有停经史和宫颈举痛；肠梗阻则伴停止排气排便。辅助检查选择应有针对性：育龄女性首选尿妊娠试验；疑似肠梗阻需做立位腹平片；复杂病例推荐腹部CT检查。需注意老年患者可能多种疾病并存，如阑尾炎合并肠梗阻时会出现"压痛范围扩大伴肠型"的特殊表现。

急诊处理流程

初步评估：监测生命体征，快速判断休克风险

病因筛查：针对性选择HCG检测、超声或CT检查

分级处理：

宫外孕破裂立即手术

绞窄性肠梗阻6小时内手术

单纯性阑尾炎可用抗生素治疗

支持治疗：所有患者均需建立静脉通路，疼痛管理禁用强效镇痛药以免掩盖体征

特别提醒：对于诊断不明的腹痛，每2小时复查体征至关重要。约15%的阑尾炎患者首次就诊时表现不典型，动态观察能显著降低误诊率。