心内科如何诊断冠心病

王延玲

河北省沧州中西医结合医院心内三科

冠心病是冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，引发心肌缺血、缺氧的疾病，常见症状为胸痛、胸闷，严重时可能诱发心肌梗死。心内科诊断冠心病需遵循“从初步评估到精准确认”的流程，结合患者症状、病史及多种检查手段，层层递进判断冠状动脉病变情况，为后续治疗提供依据。

一、第一步：病史与症状评估初步判断风险

病史采集是诊断冠心病的基础环节，医生会详细询问患者症状特点、既往病史及生活习惯。首先关注胸痛症状，比如疼痛部位是否在胸骨后或心前区，疼痛性质是压榨样、憋闷样还是刺痛，是否在劳累、情绪激动时发作，休息后是否缓解，这些特征能初步区分冠心病胸痛与其他疾病引发的疼痛；其次了解既往病史，比如是否有高血压、糖尿病、高脂血症，这些都是冠心病的高危因素，有相关病史者患病概率显著升高；最后询问生活习惯，如是否吸烟、饮酒，饮食是否高油高盐，是否缺乏运动，长期不良习惯会增加冠状动脉粥样硬化风险，综合这些信息可初步判断患者患冠心病的可能性。

二、第二步：基础检查排查身体异常信号

基础检查通过简单无创的方式，获取身体指标异常，为进一步诊断提供线索。最常用的是心电图检查，静息心电图可观察心肌是否有缺血表现，比如ST段压低、T波倒置，若患者胸痛发作时心电图出现动态变化，对诊断有重要意义；运动负荷试验则让患者在跑步机或自行车上运动，同时监测心电图，运动中若出现胸痛或心电图缺血改变，提示冠状动脉可能存在狭窄；此外，心脏超声检查可评估心脏结构和功能，冠心病患者可能出现心肌运动减弱，若发现局部心肌收缩异常，需进一步排查冠状动脉病变；血液检查会检测血脂、血糖、心肌酶等指标，血脂异常提示动脉粥样硬化风险，心肌酶升高则可能提示心肌损伤，为诊断提供辅助依据。

三、第三步：影像学检查清晰显示血管病变

影像学检查能直观呈现冠状动脉形态，明确血管狭窄部位和程度，是诊断冠心病的关键手段。冠状动脉CT血管造影通过注射造影剂后进行CT扫描，重建冠状动脉三维图像，可清晰显示血管是否有斑块、狭窄，且检查无创、耗时短，适合作为初步筛查手段，若发现明显狭窄再进一步行有创检查；心肌灌注显像则通过注射显像剂，观察心肌血流分布，若某区域心肌显像剂分布减少，提示该区域心肌缺血，间接反映冠状动脉供血不足，帮助判断病变血管对应的心肌缺血范围，为后续治疗方案制定提供参考。

四、第四步：有创检查精准确认病变程度

冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，属于有创检查，需在导管室进行。医生会将导管经手臂或大腿动脉插入，送至冠状动脉开口处，注射造影剂后通过X线透视观察冠状动脉形态，能直接看到血管狭窄的部位、范围和程度，若狭窄程度超过50%，结合患者症状即可确诊冠心病；此外，在冠状动脉造影过程中，还可进行血流储备分数测定，通过特殊设备测量冠状动脉狭窄处的血流情况，判断狭窄是否对心肌供血造成影响，避免过度治疗或漏诊，为是否需要进行介入治疗提供精准依据。

五、第五步：鉴别诊断排除相似疾病

冠心病的胸痛症状易与其他疾病混淆，需通过鉴别诊断排除干扰。首先与胃食管反流病鉴别，后者疼痛多与进食相关，伴有反酸、烧心，而冠心病胸痛多与劳累或情绪相关；其次与肋间神经痛鉴别，肋间神经痛疼痛沿肋骨分布，呈针刺样或电击样，深呼吸、转身时疼痛加重，与心肌缺血引发的憋闷样疼痛不同；此外，还需与肺动脉栓塞、主动脉夹层等急症鉴别，这些疾病也可能出现胸痛，但肺动脉栓塞常伴有呼吸困难、咯血，主动脉夹层疼痛剧烈且呈撕裂样，通过心电图、CT血管造影等检查可明确区分，避免误诊延误治疗。

六、多环节层层递进确保诊断精准

心内科诊断冠心病需经过“病史评估—基础检查—影像学检查—有创检查—鉴别诊断” 的完整流程，每个环节相互衔接、互为补充。从初步判断风险到精准确认病变，既利用无创检查减少患者痛苦，又通过有创检查确保诊断准确性，同时通过鉴别诊断排除相似疾病，避免误诊漏诊。这种层层递进的诊断方式，能全面掌握患者冠状动脉病变情况，为后续制定药物治疗、介入治疗或手术治疗方案提供科学依据，帮助患者得到精准有效的治疗。