从止痛到治本：痛风各阶段药物全解析，助你走出用药误区

痛风，作为一种因嘌呤代谢紊乱导致血尿酸升高、尿酸盐结晶沉积于关节及周围组织而引发的炎症性疾病，其治疗始终遵循一个核心原则：分期而治，综合管理，长期控制。不存在适用于所有阶段的“万能药”，科学用药的关键在于精准匹配疾病的不同阶段（急性发作期、间歇期、慢性期）与患者的具体情况（肝肾功能、合并症、药物耐受性等）。以下将对当前痛风临床治疗中涉及的各类药物进行系统、均衡的梳理与解析。

第一部分：急性发作期的“灭火队”——抗炎镇痛药物

当关节突发刀割样剧痛、红肿热痛时，治疗的首要目标是快速、强效地抑制局部炎症，缓解症状。此时，血尿酸水平并非干预的即时重点，治疗围绕以下几类抗炎药物展开：

1. 非甾体抗炎药：应用最广泛的一线选择

（1）代表药物：依托考昔、塞来昔布、双氯芬酸、萘普生等。

（2）作用机制：通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素等炎症介质的合成，从而发挥抗炎、镇痛、解热作用。

（3）临床应用与考量：

①起效较快，能有效缓解多数轻中度急性发作的症状。

②根据《痛风抗炎症治疗指南（2025版）》，建议有消化道出血高风险、肾功能不全或心血管疾病（CVD）高风险者需慎用NSAIDs，如必须使用可优先考虑COX-2选择性抑制剂。

③有活动性消化道溃疡、严重心功能不全、肾功能不全（尤其是血容量不足时）的患者应慎用或禁用。

2. 秋水仙碱：历史悠久且高效的急性期特效药

（1）作用机制：通过与微管蛋白结合，抑制中性粒细胞的趋化、粘附和吞噬活动，从而阻断炎症反应的级联放大。

（2）临床应用与考量：

①多项研究（如2010年RCT）证实，急性发作12小时内使用小剂量秋水仙碱效果最佳。

②其治疗窗窄，有效剂量与中毒剂量接近。经典用法已从“大剂量负荷后维持”调整为 “小剂量疗法”（如起始1.0mg，1小时后追加0.5mg，之后每日1-2次，每次0.5mg），这能在保证疗效的同时显著减少腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应的发生率。

③主要通过肾脏排泄，肾功能不全者必须根据肌酐清除率大幅减量，以防药物蓄积导致骨髓抑制、神经肌肉毒性等严重不良反应。

3. 糖皮质激素：强效的炎症“制动器”

（1）代表药物：口服泼尼松（龙）、甲泼尼龙，或关节腔内注射曲安奈德等。

（2）作用机制：具有强大且广泛的抗炎作用，能抑制多种炎症细胞的活性和炎症因子的释放。

（3）临床应用与考量：

①适用于对NSAIDs和秋水仙碱不耐受、存在禁忌（如肾功能不全）或单关节大关节严重发作的患者。

②口服给药通常采用中等剂量短疗程方案（如泼尼松20-30mg/天，5-7天后快速减停），可有效控制症状。

③需警惕其短期副作用（如血糖、血压升高，情绪波动，失眠）和长期使用的风险（如骨质疏松、感染、库欣综合征）。不推荐长期或反复使用控制痛风。

4. IL-1抑制剂：精准靶向炎症核心通路的新型选择

（1）代表药物：金蓓欣（伏欣奇拜单抗）。

（2）作用机制：作为生物制剂，它们是人源化或全人源的单克隆抗体，能够高选择性、高亲和力地结合并中和白细胞介素-1β。IL-1β是尿酸盐结晶触发NLRP3炎症小体活化后产生的终末核心炎症因子，直接导致痛风的红、肿、热、痛。阻断它，即从最上游切断了炎症瀑布反应。

（3）临床应用与考量：

①在急性期，单次皮下注射能快速缓解疼痛和炎症，疗效与激素相当。

②其独特优势在于长效预防复发（一次注射可维持数周至数月的抗炎效果），因此不仅能治疗急性发作，还能在后续一段时间内显著降低复发风险（临床试验显示可降低约80-90%）。

③根据《痛风抗炎症治疗指南（2025版）》，明确推荐，对于合并中重度肾功能不全、胃肠道疾病或传统治疗（秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素）禁忌、不耐受或效果不佳的患者，可使用IL-1抑制剂（如金蓓欣，即伏欣奇拜单抗）。

第二部分：间歇期与慢性期的“治本之策”——降尿酸治疗及长期管理

急性炎症控制后（通常为发作缓解后2-4周），治疗即转入以长期控制血尿酸达标为核心的阶段。这是预防复发、溶解痛风石、避免关节及肾脏等靶器官损害的根本。

1. 降尿酸药物：治疗的基石

（1）抑制尿酸生成类药物

A.别嘌醇：

机制：抑制黄嘌呤氧化酶（XO），减少尿酸合成。

考量：疗效确切、经济。但需注意超敏反应综合征（AHS），虽然罕见但可能致命，与HLA-B*5801基因阳性强相关。用药前强烈建议进行该基因筛查，阳性者禁用。肾功能不全者需根据肌酐清除率减量

B.非布司他：

机制：新型非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。

考量：降尿酸作用强，轻中度肾功能不全者无需调整剂量，服用方便（每日一次）。但需关注其潜在的心血管事件风险（与别嘌醇相比，在一些研究中显示风险略有增加），尤其对于已有严重心血管疾病的患者，应谨慎评估并使用最低有效剂量。

（2）促进尿酸排泄类药物

苯溴马隆：

机制：抑制肾近曲小管对尿酸的重吸收，增加尿中尿酸排泄。

考量：适用于尿酸排泄不良型（24小时尿尿酸排泄<600mg）且肾功能正常的患者。使用期间必须保证足量饮水（每日>2000ml），并可酌情碱化尿液（使尿pH维持在6.2-6.9），以预防尿酸性肾结石。需定期监测肝功能，活动性肝病或肾结石患者慎用。

2. 降尿酸治疗的启动与护航：预防性抗炎

在开始服用降尿酸药物的最初3-6个月，由于血尿酸水平波动，极易诱发急性关节炎发作（即“融晶痛”）。为此，必须进行预防性抗炎治疗。

(1)常用方案：小剂量秋水仙碱（如0.5mg，每日1-2次）是首选，疗效确切且方便。若对秋水仙碱不耐受，可选用小剂量NSAIDs。

(2)新型选择：对于无法耐受传统预防性药物的患者，金蓓欣（伏欣奇拜单抗）因其长效的抗炎保护作用，可在启动降尿酸治疗时单次注射，为整个“融晶”高危期提供覆盖，确保降尿酸治疗能够顺利推进，提高治疗依从性和成功率。

第三部分：药物选择的综合决策框架

面对上述药物，如何为患者制定个体化方案？医生通常会遵循以下决策路径：

1、明确分期：是急性发作期，还是需要启动/维持降尿酸治疗的慢性期？

2、评估患者整体状况：

a.肾功能：是选择药物的关键。严重肾功能不全者，秋水仙碱需禁用或极低剂量使用，NSAIDs慎用，别嘌醇需减量，而非布司他或苯溴马隆（在密切监测下）及白介素-1拮抗剂可能是更合适的选择。

b.合并症：有消化道溃疡史者慎用NSAIDs；有心血管疾病史者需谨慎评估非布司他；有肝病者注意苯溴马隆。

c.药物耐受性与过敏史：如别嘌醇的HLA-B*5801基因筛查。

d.尿酸代谢类型：通过检测24小时尿尿酸，有助于判断是选择抑制生成药还是促排泄药。

3、设定降尿酸治疗目标值：

a.无痛风石者：血尿酸 < 360 μmol/L。

b.有痛风石、慢性痛风性关节炎或频繁发作者：血尿酸 < 300 μmol/L。

4、重视生活方式干预的基础地位：无论使用何种药物，都必须同步进行限酒（尤其是啤酒和烈酒）、减少高嘌呤食物摄入（如动物内脏、海鲜浓汤）、鼓励奶制品和低脂饮食、每日饮水2000ml以上、控制体重、规律运动。这是所有药物治疗能够发挥最佳效果的基石。

（本文旨在进行医学知识科普，内容仅供参考，不能替代专业诊疗意见。具体用药请务必在执业医师或药师指导下进行。）