您知道超说明书用药吗？

赵可新 

河北中石油中心医院药学部副主任  

河北省药学会风湿免疫药物专业委员会主任委员

        大多数药品说明书中都列出了适应症，但是风湿免疫类疾病，病因多样化、高度异质性，几乎没有针对性治疗药物，所以就需要超说明书用药。

        药品超说明书用药是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书范围之内的用法，也称为药品未注册用法，包括给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书不同的用法。

        由于药品说明书编写于药品上市前，其更新和完善常滞后于医学研究，导致患者药物使用的安全性和有效性尚缺乏临床研究资料，无法满足临床治疗需求，临床医师可能会选择超说明书用药，使患者获得当前最佳治疗，所以，超说明书用药不可避免。

  
为什么会出现超说明书用药？

        超说明书用药的原因是多方面的，这其中既有客观原因也存在主观因素。

       首先，临床医学在探索中不断发展，必然导致药物使用中不断有新的发现和经验积累。目前，由于药品说明书更新慢，仅代表一般的常规学术状态，不可能达到学术前沿水平，因此超说明书用药变得不可避免，这也在某种程度上促进了临床药物治疗学的发展。

        其次，药品说明书自身缺陷及其不确定性，也是导致超说明书用药的原因。

        第三，在我国现有的医疗水平和用药状况下，医生缺乏科学根据地超说明书用药导致不合理用药的情况也大量存在。

超说明书用药有利有弊

         若超说明书用药是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，则超说明书用药是合理的。

         但是，超说明书用药增加了药品不良反应发生的风险。2005年4月—2008年10月美国食品药品监督管理局（FDA）共收到38例使用硫酸奎尼丁引起严重不良事件（永久性肾损害、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等，其中２例死亡）的报告，其中仅有１例为适应证用药，３７例为超药品说明书用药。

        目前，全球有与药品超说明书使用相关立法的国家共７个，它们是美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本。我国广东省药学会印发了《药品未注册用法专家共识》，四川省药学会印发了《四川省药学会超说明书用药专家共识（讨论稿）》，中国药理学会印发了《超说明书用药专家共识》，但由于目前很少有指南帮助区分有证据支持的超说明书用药和无证据支持的超说明书用药，因此，很有必要从政策和制度层面对超说明书用药进行科学管理，从而保障患者及医生的权益。

风湿免疫疾病的超说明书用药

         风湿免疫疾病属于自身免疫疾病，而自身免疫性是其发生的基础，疾病包含系统性红斑狼疮、原发性干燥综合症、过敏性紫癜、风湿性关节炎等。

        风湿免疫科经常存在超说明书用药现象，但大部分的超说明书用药是利用药品自身的药理特性发挥治疗作用，患者有用药指征，符合询证医学。

       以风湿免疫科常用的免疫抑制剂为例，平均超说明书用药发生率为20%-30%，绝大多数为超适应证用药。常见超说明书用药的药品为甲氨蝶呤、吗替麦考酚和硫酸羟氯喹。 

        以吗替麦考酚酯片为例，说明书用于接受同种异体肾脏或肝脏移植的患者中预防器官的排斥反应，超说明书主要用于系统性红斑狼疮。吗替麦考酚酯片是一种新型免疫抑制剂，通过抑制嘌呤代谢过程中鸟嘌呤的形成，最终影响DNA、ＲNA合成，针对性抑制相关淋巴细胞增生。

       系统性红斑狼疮实际上属于自身免疫介导的弥漫性结缔组织疾病类型之一，国内指南推荐吗替麦考酚酯用于狼疮性肾炎，可有效控制狼疮活动，所以也属于合理用药。用于系统性红斑狼疮超说明书用药的还有来氟米特片和环孢素胶囊。 

       雷公藤多苷说明书适应证为类风湿关节炎、肾病综合症、白塞氏三联症、麻风反应、自身免疫性肝炎等。雷公藤多苷片为中药雷公藤提取物，其主要成分为雷公藤总甙，有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用。其超说明书用于天疱疮的治疗，其非特异性的免疫抑制作用，可作为天疱疮轻、中症患者的首选药物或重症患者的辅助药物，从而部分替代皮质激素、减少激素用量，避免高剂量、长期激素治疗所致的严重副作用。

       上述免疫抑制剂超说明书用药主要是因为药品说明书中的相关信息滞后于医学实践，使超说明书用药在医疗实践中不可避免。

       不过，医生也有可能存在执业风险，国家亟须出台相应的法律法规，促进和规范风湿免疫药物临床试验，为临床用药提供更多的参考依据。医院药品相关管理部门也应采取相关措施，确保合理用药，如成立由临床医师、临床药师组成的超说明书用药专家组，对临床出现的超说明书用药医嘱进行合理性判断，并对超说明书用药患者进行随访分析，为临床提供专业的药学支持，并对超说明书使用进行风险评估，保证患者用药安全。制药公司应积极开展儿童临床药物试验，及时更新药品说明书相关内容。

超说明书用药的科学依据和管理制度

        超说明书用药是有科学依据的。除了有专业的医疗团队、设施设备，保证患者医疗安全外，还有超说明书用药的管理制度，不仅要经过伦理委员会审查，还要与患者签订知情同意书。

       医疗机构通过建立超说明书用药管理制度，规定临床科室若有属于“超说明书用药”的情况，需向药学部门提交《超说明书用药备案申请表》，并附超说明书用药方案、风险应急预案以及超说明书用药依据。医院药事管理和药物治疗学委员会根据提供的超说明书用药依据和药学部的审查论证意见进行投票决议。临床医生用药时，严格执行超说明书用药管理制度，临床药师也要对其用药合理性进行评价，以期达到最佳效果。

       目前，各医疗机构的超说明书用药正在不断规范，风湿免疫用药的超说明书用药情况也在逐步完善。