一颗枣核引发的效应：食管穿孔

张桂彬

河北省人民医院胸外一科

新疆大枣常被用于制作枣糕等美食，但老人和小孩食用时，若咀嚼不充分或吞咽过快，极易误吞枣核。人的食管存在三段狭窄部位，分别是食管起始处、与左主支气管交叉处及穿过膈肌处，尖锐的枣核进入食管后，很容易卡在这些狭窄位置。尤其是卡在靠近主动脉的胸部食管区域时，风险极高，枣核两端可能划破食管壁，引发纵隔脓肿或刺穿主动脉，前者由食管破裂后食物残渣和细菌进入纵隔导致严重感染，后者会造成大出血、呕血，短时间内即可危及生命，而这一切的根源，便是食管穿孔。

认识食管穿孔

食管是人体消化管道的一部分，上连咽部，沿脊柱椎体下行，穿过膈肌通入胃，全长约25厘米，分为颈部、胸部和腹部三段，主要功能是运输食物进入胃部，本身无消化作用。食管穿孔指机械性、化学性损伤或食管自身疾病导致的食管壁全层穿破，也可称为食管透壁性损伤。从病因来看，食管穿孔常见类型包括医源性损伤、自发性食管破裂、外伤、食管异物及食管内在疾患（如肿瘤、憩室等）。食管下段因主要由平滑肌组成，肌纤维纵向排列且无浆膜层，周围为疏松结缔组织、缺乏支撑，当食管内压增大时，易出现纵向全层撕裂，进而引发穿孔。

食管穿孔的诱发因素

食管穿孔主要分为损伤性穿孔和特发性食管穿孔两类。损伤性穿孔多由医源性操作引发，比如盲目进行食管镜检查、探取异物或扩张食管狭窄；也可能因食管内进入尖锐异物，或吞服强酸强碱等腐蚀性物质导致。特发性食管穿孔则常与剧烈呕吐相关，过量饮酒、便秘、分娩、使用催吐剂、颅脑外伤等因素，或不恰当的吞咽动作，会使食管内压急剧升高，最终造成食管壁全层破裂穿孔。

食管穿孔的典型表现

不同部位的食管穿孔，症状表现存在差异。颈段食管穿孔时，患者颈部活动会引发疼痛，颈部有压痛且常伴随胸锁乳突肌痉挛，还可能出现发音困难、吞咽困难、声音嘶哑及颈皮下气肿。胸段食管穿孔的患者，胸前区、肩胛间区及剑突下会有疼痛，吞咽和深呼吸时疼痛加剧，同时可能伴有上腹部肌紧张、吞咽困难、呼吸困难、呕血、发绀等症状，随着炎症发展，还会出现心动过速、呼吸急促及发热，若未及时治疗，会进一步发展为败血症及休克。腹段食管穿孔主要表现为剑突下疼痛、肌紧张、痉挛及反跳痛，一旦出现心动过速、呼吸急促及发热，会迅速进展为败血症及休克，若穿孔波及后心包，还可能发生食管心包瘘。

食管穿孔的检查与治疗

食管穿孔的检查中，内镜可清晰显示穿孔部位、大小及异物位置，但存在扩大损伤的风险；X线片是急诊首选检查，能发现纵隔气肿、皮下气肿、胸腔积液等征象，却无法确诊；X线食管造影是临床确诊的主要方法，通常选用可吸收的碘液，通过观察对比剂外溢明确裂口部位；CT检查可弥补造影不足，能显示食管周围微小病变及感染程度，为治疗方案提供参考。

治疗方面，需根据穿孔情况选择合适方案。较小且无并发症的穿孔，在取出异物后可采取保守治疗；穿孔较大或出现并发症时，需及时进行手术治疗。药物治疗以预防和抗感染为主，确诊后需尽早使用广谱抗生素，已感染患者则根据细菌学检查结果选用针对性抗生素，直至穿孔愈合、感染症状消失。手术治疗包括内镜摘除异物、开胸或胸腔镜手术、一期缝合、经颈切开引流、脓肿清创术、经皮内镜下胃造瘘术及经颈食管气道瘘修补术等，不同手术适用于不同病情。此外，患者还需禁食，防止食物从穿孔处流入纵隔或胸腔引发感染，同时避免吞咽口水。

食管穿孔的预后

食管穿孔病情凶险，若不接受正规治疗，会引发颈深部感染或脓肿、纵隔感染、支气管肺部及胸腔感染，还可能损伤大血管造成食管-动脉瘘，严重危及生命。食管穿孔到接受有效治疗的时间间隔，是影响病情严重程度的关键因素，若能在24小时内接受及时正规治疗，大部分患者可治愈，并发症较少且病死率较低。