亚急性感染性心内膜炎的临床特征

一、症状表现

（一）发热

是亚急性感染性心内膜炎最常见的症状，多数患者有发热表现，热型不规则，可为低热，也可为中等度热，部分患者体温可高于38.5℃。一般呈弛张性，午后和晚上体温稍高，可能与病原体持续释放抗原等因素有关。不同年龄人群发热表现可能有差异，儿童患者发热可能相对更急骤，而老年患者发热可能相对不典型，体温升高幅度可能不如青壮年明显。

（二）心脏表现

心脏杂音是本病的重要体征，约80%-85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致的瓣膜损害引起。原有的心脏杂音可能因赘生物的形成而发生变化，出现新的杂音或杂音性质改变。例如，原本存在的二尖瓣关闭不全杂音可能变得更粗糙等。不同基础心脏疾病患者心脏表现有所不同，如本身有先天性心脏病的患者，心内膜炎发生后心脏杂音改变可能更显著影响心脏功能。

（三）周围体征

1.瘀点：可出现于皮肤、口腔黏膜、睑结膜等部位，约占1/3患者，呈红色，直径1-4mm，可稍高出皮肤，为毛细血管出血或微栓塞所致。

2.指和趾甲下裂片状出血：多见于长期发热的患者，甲下可见狭长、不规则的棕褐色或黑色条纹状出血。

3.Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色，多见于亚急性感染性心内膜炎，可能与免疫复合物沉积在视网膜血管有关。

4.Osler结节：为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较罕见，见于约10%-20%的患者，是由于微血管炎或微栓塞引起。

5.Janeway损害：主要见于手掌和足底，呈无痛性小结节或出血红斑，大小约1-4mm，是微栓塞所致，多见于急性感染性心内膜炎，亚急性者也可出现。

二、实验室检查特征

（一）血液学检查

1.血常规：常有进行性贫血，多为正细胞正色素性贫血，白细胞计数可正常或轻度升高，分类可有核左移。不同年龄患者血常规表现可能有差异，儿童患者白细胞计数波动可能相对较大，老年患者可能因机体反应性较差，白细胞升高不明显甚至正常。

2.血沉增快：多数患者血沉明显增快，可作为病情活动的指标之一。

3.C反应蛋白（CRP）升高：CRP是急性时相反应蛋白，感染时明显升高，可反映炎症活动程度。

（二）血培养

是诊断亚急性感染性心内膜炎的最重要方法。阳性血培养结果对明确诊断和选择抗生素治疗至关重要。通常需要多次采血，一般每次采血5-10ml，在应用抗生素前24-48小时内采血3-4次，已用过抗生素的患者，应停药2-7天后采血。不同患者血培养阳性率有差异，若患者近期曾接受过抗生素治疗，血培养阳性率会降低，但仍需尽量规范采血以提高阳性率。

三、影像学检查特征

（一）超声心动图

1.经胸超声心动图（TTE）：可发现赘生物、瓣膜损害等异常，对诊断心内膜炎有重要价值。约50%-75%的患者可探及赘生物，赘生物多位于瓣膜或瓣下结构、人工瓣膜、腱索等部位。但对于经胸超声心动图检查不满意的患者，如肥胖、胸廓畸形等，可能需要进一步行经食管超声心动图（TEE）检查。

2.经食管超声心动图（TEE）：敏感性高于TTE，可发现更小的赘生物，尤其对主动脉瓣病变、左心耳、主动脉壁内膜等部位的病变检测更敏感，能发现直径＜5mm的赘生物，有助于早期诊断。不同年龄患者由于解剖结构等差异，经食管超声心动图检查的操作及图像解读需综合考虑年龄因素，儿童患者进行经食管超声心动图检查需谨慎评估风险。

（二）CT和MRI检查

CT检查对怀疑有并发症如心肌脓肿、脑脓肿等的患者有一定帮助，可发现病变部位的异常密度影等。MRI检查对脑脓肿、心肌脓肿等的诊断价值更高，能更清晰地显示病变的范围、性质等，但一般不作为首选检查，多在超声心动图等检查提示有并发症可能时考虑使用。