区分乳腺癌HER2 0和1＋，可能需新的检测方法

*仅供医学专业人士阅读参考

新一代ADC药物时代，当前标准检测能否满足HER2低表达乳腺癌治疗需求？

HER2低表达约占乳腺癌的半壁江山，但是既往由于没有对应的靶向治疗，往往被视为HER2阴性归到HR+/HER2-或者TNBC分类中。新一代ADC药物的问世，HER2低表达成为备受临床关注的方向。随着HER2低表达走上乳腺癌新分型的“舞台”，关于HER2低表达的精准检测也成为乳腺癌领域学者重点思考的问题。近期，JAMA Oncol发布的一项研究报告“Examination of Low ERBB2 Protein Expression in Breast Cancer Tissue”，就针对当前HER2标准检测方式，能否准确识别HER2低表达乳腺癌展开了相关探索。特将重点内容梳理如下，以飨读者。

新一代ADC药物时代，HER2

低表达乳腺癌的精准检测成关注重点

ADC是指将细胞毒药物通过连接子偶联至单克隆抗体上的新型抗肿瘤药物，通过与肿瘤细胞表面的抗原特异性结合，将细胞毒药物靶向递送至肿瘤细胞进而发挥杀伤作用。新一代ADC药物具有蛋白酶切可裂解连接子，并且高活性载药具有膜渗透性，基于此能发挥强效旁观者效应，目前已被证明在HER2低表达乳腺癌中同样具有显著抗肿瘤活性。与之不同的是，曲妥珠单抗需要HER2扩增（高表达）才能预测治疗获益。乳腺癌HER2表达状态可被划分为三个表达范围，但30多年前发明的免疫组化（IHC）作为伴随诊断是被优化用于HER2高表达的检测。IHC 3+或者IHC 2+且HER2荧光原位杂交（FISH）扩增的乳腺癌患者可从曲妥珠单抗治疗中显著获益，判读为HER2阳性。而IHC 0或者IHC 1+的乳腺癌因为对曲妥珠单抗治疗不敏感，则判读为HER2阴性。目前，尽管新一代ADC药物对HER2低表达乳腺癌（IHC 1+）有效，但在临床试验中均采用针对HER2阳性乳腺癌设计的检测方法，从理论上来讲，这种方法可能并不能很好的检测出HER2低表达乳腺癌，因而在临床中的应用可能会存在一定问题。

多项大型随机临床试验目前正在评估新一代ADC药物在HER2低表达乳腺癌患者中的疗效、安全性和耐受性。基于这些新型药物在HER2低表达乳腺癌中的有效性，如果当前伴随检测方法不能很好的识别出HER2低表达人群或者新型药物的有效人群，可能会是一部分能从中获益的患者无法接受到有效治疗（假阴性），也可能使一些无法从这些药物中获益患者接受不必要的治疗（假阳性）。因此，探索出更为准确的检测方法十分重要。

现有HER2检测标准方案，

是否能精确区分0和1+

该文献报道的研究旨在确定当前的伴随诊断检测技术是否可以识别HER2低表达乳腺癌。研究假设当前试验中评估的获益人群与新一代ADC药物实际获益人群存在差异，导致接受治疗的患者小于实际能从治疗中获益的人群（即假阴性），或者某些患者在获益有限的情况下仍接受了药物治疗（即假阳性）。

■ 研究方法

该研究评估了2019年和2020年美国病理学会（CAP）对乳腺癌中HER2表达水平的调研结果。参与调研的实验室（n=1391-1452）收到2个组织微阵列（TMAs）各10个HER2粗针穿刺活检标本，每年两次。然后，利用实验室中的标准检测方法进行HER2检测。再将这些TMAs进行评分，并将其返回CAP，作为其质量评估计划的一部分。总调研数据集涵盖了1391-1452个实验室中每年各40次粗针穿刺活检HER2免疫组织化学评分（每年2次20次粗针穿刺活检，共计80次）问卷调查的数据以及有关所用方法的补充问题。研究者汇总了所有单个HER2病理活检的评分的相对频率和分布。实验室之间的评分一致性被定义为70%或更高，这意味着70%或更高比例的评估者对同一芯片的评分在4分量表上是相同评分。

第二个独立分析数据集来自耶鲁大学病理学系从2018年开始收集的乳腺活检标本。由18名经委员会认证且大多具有5年以上经验的病理专家阅片，并参与评定者间的一致性研究。该部分数据来自170例独立病例的苏木精-伊红染色和HER2 IHC数字扫描图像。病理专家将病例评分为0、1+、2+或3+。17或18位评定者在4分量表对单个样本评分的一致性超过90%，定义为可接受值。使用Yates校正的χ2检验比较耶鲁队列中所有评定者评分为“0”或“3+”的病例与至少1名评定者评分为“0”或“3+”的病例。所有检验均为双侧检验，显著性水平为0.05。

■ CAP调研中，1/4的0和1+病理芯片判读一致性低于70%

CAP调研中评价的80个HER2病理标本中65%（52/80；2019年26个，2020年26个）的一致率为90%或更高（图A）。这种高度一致性仅限于0和3+评分。ERBB2 0与1+病例的一致性最低。在80个病理标本中，56个被认为是阴性（HER2评分为0或1+）。其中的25%病理标本中，一致性低于70%（n=15；图B）。CAP调研对HER2 IHC检测样本分析前和分析环节都进行评估。然而，如果要评估分析前的变量，需要有一个校准的参考金标准。由于CAP使用一致性，而不是单独的金标准实验室，在评估样本分析前参数时需首先评估病理读片专家之间的一致性以确定一个参考标准。

图A.CAP调研中80个病理样本的HER2 IHC评分分布

百分数为读片者对每个标本判读为0、1+、2+或3+的比例，黑色部分为一致性＜70%的15/80标本

图B.CAP调研中0和1+不一致性最高的15个病理标本的HER2 IHC评分分布

■ 针对同一病理标本，HER2 0的判读一致性仅26%

为了评估病理读片者之间的一致性，首先需要让多名病理专家针对同一个病例的同一个活检标本，而不是TMAs进行评分，以模拟真实世界的方式评估病理专家读片的一致性。为了评估这一参数，由来自15家机构的18名病理学家对从耶鲁大学收集的170例独立活检病例的全组织切片进行HER2 IHC评价。在170例病例中，92例由至少1名病理学家判读为0。使用90%或更高的界定值作为可接受的一致性，在这92例病例中，24例（26%）的判读被18名评定者中的至少17名评定者所认同（即HER2 0的一致性为26%）。相比之下，至少1名病理学家将45例患者判读为3+，同样使用90%或更高的界定值，这45例病例中的26例（58%）的判读被18名评定者中至少17名评定者认同（图C），即HER2 3+的一致性为58%。0/1+一致病例与2+/3+一致病例的比较显示出具有统计学意义的差异（χ2=12.07，P＜0.001）。

图C.耶鲁队列中170例病例的全组织切片由18位病理专家读片的HER2 IHC评分分布

如何区分0和1+以精准检测出

HER2低表达，需进一步探索

在这项使用现行标准HER2检测的研究中，使用了来自世界各地1400多个实验室的CAP调研数据，结果显示目前的标准HER2检测对0和1+病例的评价一致性较差。在独立的耶鲁队列分析中，研究发现0和1+之间的不一致性显著大于2+和3+之间的不一致性。虽然对于读片专家对2+和3+的一致性只有58%，但其临床影响不大，因为2+病例在治疗前需要通过FISH检测以指导治疗决策的制定，而0和1+的病例则没有这样的判读验证过程。同时需注意的是，病理学家对0和1+判读病例的一致性不足以定义参考标准，因此未来需要研究探索分析前的问题。

结论：

本研究表明，当前的HER2检测方法并不能准确的区分0和1+病例，即不能有效辨别HER2阴性和HER2低表达乳腺癌，鉴于新一代ADC药物在HER2低表达乳腺癌中展现出前所未有的治疗获益，具有十分广阔的应用前景。若今后的治疗决策仍基于现行的标准HER2检测的结果，会导致相当一部分患者被误导接受治疗或者不能接受治疗。要解决这个问题，需要应用可检测出HER2低表达病例的新型检测方法，并使用标准片对新的检测方法进行标准化。

参考文献：

[1]Fernandez AI,Liu M,Bellizzi A,et al.Examination of Low ERBB2 Protein Expression in Breast Cancer Tissue.JAMA Oncol.2022 Feb 3:e217239.

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审批编号：CN-94817有效期至：2023-4-24

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