看到胸膜下“肺脓肿”就放引流管？大错特错

*仅供医学专业人士阅读参考

肺脓肿经皮穿刺引流不是肺脓肿的首选治疗

前言

肺脓肿首选抗生素治疗，但是，很多人就喜欢骚操作，想着放个引流管进去把脓液引流出来就可以达到“立竿见影”的效果！

殊不知，肺脓肿经皮穿刺引流不是肺脓肿的首选治疗，这个操作涉及到很多医学知识，要有足够的专业知识来权衡利弊才能操作，千万不要随便搞。

为什么这么说呢？给大家分享一个啼笑皆非的病例，各位小伙伴就明白了。

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经典的神奇病例

中年人，咳嗽咳痰约3月。

没有发热，没有大量脓痰，没有心率加快，没虚弱无力，能吃能动，没有营养不良。

CT发现右肺下叶一大个空洞。

图01

外院不知道为什么就考虑肺脓肿，还在“脓腔”里面放一大个引流管。这种骚操作，不容易见到。各位请看。

图02-05

首先，我们不得不承认，这个放引流管的水平，确实高！就像洲际导弹，准确的命中目标，引流管放在了空洞的正中央。

但是，秀操作需要专业的医学知识！杀猪的做阑尾炎手术肯定比刚毕业的研究生厉害，但是他们做不了医生，因为没有深厚的医学功底。

这个空洞，是个典型的肺鳞癌。根本就没有必要放个引流管。

首先，患者没有明显的感染症状！其次，这个空洞没有气液平，也不像肺脓肿。最后，这个空洞乱糟糟的，有些地方壁厚，有些地方壁薄，空洞里面凹凸不平，空洞周围边界清晰，没有炎症反应引起的模糊阴影。外加患者是中年人，基本上就是肺鳞癌。

肺鳞癌放个大管子，没有用，极少数情况下，还可能导致肿瘤播散。

那这个患者后来如何呢？

这个引流管放进去，啥都没有引流出来，还导致了少量气胸。

图06

患者转我院，手术切除空洞，病例：肺鳞癌。

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肺脓肿能不能放引流管？

肺脓肿是可以放引流管的，前提是抗生素治疗效果不好，一般首选在支气管镜引导下，经气道放置引流管，这样子可以避免支气管胸膜瘘。

CT引导下经皮放置引流管，也可以，但是，你首先要知道什么是支气管胸膜瘘。

支气管胸膜瘘：支气管与胸膜相通，可能会导致无穷无尽的气胸。

CT引导下穿刺，经皮在肺脓肿里面放置引流管，可能会导致支气管胸膜瘘，患者本身有感染，瘘口可能不容易长好，结果就是无穷无尽的气胸！

有学者做过meta分析，26项研究纳入分析，194例患者，17例（8.8%）发生严重的并发症，其中支气管胸膜瘘5例（2.6%），4例（2.1%）死亡。

并发支气管胸膜瘘的可能性不小。

除非不得已，要不然，肺脓肿不要随便放引流管。

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大多数肺脓肿不需要放置引流管

大多数的肺脓肿，使用抗生素就能搞定，不需要穿刺引流。有研究显示，抗生素的有效率在80%~90%左右。

有研究显示，肺脓肿穿刺引流的成功率，不同的研究结果不同，波动在55%~100%之间。

在现实临床上，大多数的患者，也没有选择穿刺引流治疗肺脓肿。

国内有学者做过肺脓肿穿刺引流的mete分析，纳入了85篇文献，居然所有研究均来自于中国，这个真不好说。

国外有学者做过meta分析（穿刺引流肺脓肿），26项研究纳入分析，居然只有194例患者纳入研究，说明绝大多数的医生不选择这种办法。

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肺脓肿穿刺引流的案例

抗生素治疗效果实在不好，患者及家属非常理解穿刺引流的好处和风险，也可以考虑穿刺引流。

例1

老年男性，抗生素治疗失败。CT示右下叶一大个脓腔。

图07

脓肿穿刺，放置引流管，3周后完全愈合。

图08

例2

26岁女性，肺脓肿，抗生素治疗1周，仍然发热。

CT引导下，肺脓肿穿刺引流（下图B、C），术后随访，脓液完全引出（下图D）。

图09

例3

42岁男性，发热，肺脓肿。

美罗培南和万古霉素进行抗生素治疗。持续5天的抗生素治疗，没有显示出令人满意的临床结果。

图10

估计又是熟悉的一幕：家属天天追着医生念紧箍咒“怎么还在发热？”“你们医生有没有责任心？”“有没有良心？”

怎么办？

在CT引导下，在肺脓肿里面放入10Fr猪尾导管，然后引流肺脓肿。然而，只排出42毫升脓液。患者仍然发热，肺部的病灶还增多了。

图11

后来如何？

后来引流管就再也没有脓液出来，患者病情加重，呼吸衰竭，气管插管，上呼吸机！

看吧，好好的患者，被你们搞死啦！

怎么办？

换大号引流管，直接上28Fr猪尾导管，是以前的大约3倍。

患者上着呼吸机，搞个全麻，双腔管单肺通气，隔离左肺（防止脓液进入），在X线引导下放入大号引流管。

图12

结果如何？

负10cmH2O的压力吸引，8天引流出650毫升脓液，脓液检测到口腔普氏杆菌、血管链球菌和坏死梭杆菌，抗生素治疗降级为舒巴坦钠/氨苄西林钠，5天后脱离呼吸机，第18天取出导管，40天后出院。

7个月后，他的胸部CT证实肺脓肿完全治愈，但遗留了一个薄壁空洞。

小结：

肺脓肿不要随意穿刺放引流管，术前要充分的评估。

不要见到空洞就秀操作，别人没有秀操作，可能是因为别人经验丰富，老司机不随便飙车。

家属理解且同意，难治性肺脓肿也可以放置引流管。

参考文献：

[1]Oh M,et al.Effective exchange to a larger size catheter for a lung abscess with initial percutaneous drainage failure:a case report.Surg Case Rep.2020.

[2]Kelogrigoris M,et al.CT-guided percutaneous drainage of lung abscesses:review of 40 cases.JBR-BTR.2011.

[3]Lee JH,et al.Percutaneous transthoracic catheter drainage for lung abscess:a systematic review and meta-analysis.Eur Radiol.2022.

[4]林琪斌.肺脓肿抗生素及介入引流治疗的相关研究[D].温州医科大学,2020.

[5]Kelogrigoris M,et al.CT-guided percutaneous drainage of lung abscesses:review of 40 cases.JBR-BTR.2011.

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：孙丹雄

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