降压药该怎么选？2021 WHO 成人高血压药物治疗指南要点总结

最近身边的一些朋友，家里面的老人血压控制不是很好，闲聊之余提起了这些事情，其实血压控制是一个漫长并且需要规范的过程，这里根据《2021 WHO 成人高血压药物治疗指南》作简单介绍。

1 降压治疗的启动

高血压会显著增加患心脏、大脑、肾脏和其他疾病的风险。据估计，全球有 14 亿人患有高血压，但只有 14% 的人血压得到控制。

WHO 指南推荐以下个体应启动降压治疗：

确诊患有高血压且 SBP 为 140 ≥ mmHg 或 DBP 为 ≥ 90 mmHg；

已有心血管疾病且 SBP 为 130～139 mmHg；

无心血管疾病但具有高心血管风险，糖尿病或慢性肾病，SBP 为 130～139 mmHg。

为了鉴别是否为继发性高血压、识别合并症（如糖尿病、终末期器官损伤，如慢性肾病或左心室肥厚），并进行心脏风险分层，指南建议启动降压治疗前建议检查血清电解质和肌酐、血脂、HbA1c 或空腹血糖、尿常规、心电图。

在未经筛查排除继发性高血压的情况下，与利尿剂或 ACEI/ARB 相比，更适合使用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）等药物。

以下情况需注意继发性高血压的可能：

发病年龄50 岁；

初发重度高血压，或坚持服药情况下控制良好的血压突然难以控制；

难治性高血压，需要使用三种或以上降压药；

非典型症状：血压波动大 发作性高血压 视物模糊 水肿 喘憋；

非典型体征：双上肢血压不对称 体检闻及血管杂音

异常的实验室检查结果：未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾 蛋白尿 血肌酐升高等

注：结合以上需进一步进行实验室或者影像学检查加以明确。

2 心血管风险评估

WHO 建议在高血压药物治疗开始时或开始后进行心血管风险评估，但评估不应影响降压治疗的启动。

大多数 SBP ≥ 140 或 DBP ≥ 90 mmHg 的患者心血管风险较高，需要进行药物治疗；起始治疗前不需要进行心血管疾病（CVD）风险评估。

CVD 风险评估对于指导较低 SBP（130～139 mmHg）高血压患者开始药物治疗的决策最为重要。在高血压患者中，必须识别其他风险因素并进行适当治疗，以降低总心血管风险。

需要注意的是，患者对于相关筛查的接受程度可能会因具体情况而异。在医疗资源较少的情况下，患者可能更关注即时治疗，而不必承担筛查和治疗其他风险因素的额外费用。部分患者可能会因为后期的筛查流程较繁琐以及医疗资源不足而放弃治疗。

3 降压药物的选择

需要药物治疗的成年高血压患者，WHO 推荐使用以下三类药物中任何一类的药物作为初始治疗：

噻嗪类降压药物

ACEI/ARB

长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）。

建议首选长效降压药。考虑特定药物的适应证，如 65 岁以上使用利尿剂或 CCB，缺血性心脏病者使用 β-受体阻断剂，严重蛋白尿、糖尿病、心力衰竭或肾病患者使用 ACEI/ARB。

联合治疗：

对于需要药物治疗的成年高血压患者，WHO 建议采用联合治疗，优选单片复合制剂治疗（以提高依从性和持久性），作为初始治疗。

联合治疗中使用的降压药物应从以下三类药物中选择：利尿剂（噻嗪类）、ACEI/ARB 和 CCB。

当基线血压为高于目标血压 20/10 mmHg，联合药物治疗更具价值。

单片复合制剂治疗提高了服药依从性和持久性以及血压控制。

三类降压治疗联合用药的依从性以及持久性、改善血压控制和潜在改善临床结局的预期效应超过了副作用等不良效应，在单片复合制剂中表现最为明显。

血压控制目标：

所有无合并症的高血压患者目标血压治疗为 ＜ 140/90 mmHg；

高血压伴有已知心血管疾病（CVD）患者的目标 SBP 为 ＜ 130 mmHg；

高血压高危患者（CVD 高危、糖尿病、慢性肾脏病）目前 SBP ＜ 130 mmHg。

4 生活方式干预

减少盐的摄入（每日少于 5 克）；

多吃水果和蔬菜；

经常锻炼身体；

戒烟，减少酒精摄入；

限制摄入高饱和脂肪的食物；

减少或避免饮食中的反式脂肪。

5 小结

已经对高血压明确诊断患者老说，应在确诊后 4 周内启动降压治疗；如果血压水平过高或伴有终末器官损害，应立即开始治疗。

在不耽误治疗的前提下，建议进行实验室监测（电解质，肌酐，血脂测定，葡萄糖，糖化血红蛋白，尿常规和心电图等），已筛查继发性高血压以及合并症。

在药物选择方面，推荐一线用药为噻嗪类、ACEI/ARB 和 CCB。另外，急性心肌梗死者推荐选择 β 受体阻滞剂，糖尿病、心力衰竭或 CKD 者推荐选择 ACEI/ARB。

注：WHO 指南仅供大家参考，诊疗活动中仍应以我国最新指南为标准。

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

本文首发于丁香园旗下专业平台：内分泌时间