两个病例带你认识急性肠系膜血管栓塞

01

病例一

患者，女性，58 岁。

主诉：腹痛 3 天，加重伴便血 1 天。

现病史：患者 3 天前无明显诱因出现上腹部不适，为持续性胀痛，进食后加重。无恶心、呕吐，无发热、寒战，未行诊治。1 天前患者腹痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。于当地医院就诊，行输液、抗炎、补液、抑酸治疗（具体不详），症状无缓解。

手术：行剖腹探查、肠切除肠吻合术。术中诊断：肠系膜静脉血栓形成伴肠坏死。

病理：切除小肠一段，长 92 cm，直径 3.5 cm，部分肠管弥漫暗红色，长 82 cm。（小肠）送检肠管出血坏死，肠系膜内见血栓形成伴广泛出血。

02

病例二

患者，男性，69 岁。

主诉：腹痛 8 小时。

现病史：患者 8 h 前活动后出现腹痛，为脐周持续性胀痛，伴恶心，无呕吐。4 h 前感上述症状加重，为脐周及右下腹持续性胀痛。查体腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛；肠鸣音消失。

手术：行剖腹探查、右半结肠切除术。术中诊断：盲肠坏死、急性弥漫性腹膜炎、肠梗阻。

病理：切除回盲部肠管一段，回肠长 11 cm，周径 8 cm，肠管扩张，结肠长 18 cm，周径 10 cm，盲肠肠壁弥漫灰褐灰红坏死状并扩张，范围约 10*10 cm，阑尾长 4.5 cm，直径 0.7 cm。（回盲部）送检盲肠肠管部分区全层出血坏死，间质血管扩张充血伴急慢性炎细胞浸润，符合肠坏死改变。

急性肠系膜血管栓塞

肠系膜血管栓塞是指肠系膜动脉（SMA）血栓或栓子形成、肠系膜静脉（SMV）血栓形成，导致急性肠缺血所引起的一系列综合征。

病因：

SMA 栓塞：血栓栓塞（最常见，房颤、室颤病史）、动脉粥样硬化、主动脉血栓栓塞、肠系膜动脉夹层动脉瘤、特发或术后胆固醇性栓塞、血管内支架、胃肠道出血肠系膜血管栓塞治疗等。

SMV 栓塞：肝硬化、门脉高压、血液高凝状态、创伤、急性胰腺炎等。较 SMA 栓塞少见。

临床表现：

SMA 栓塞：多起病急骤，突发腹部持续性剧烈绞痛，伴频繁呕吐。初期肠鸣音存在，与腹痛程度不相称。当呕吐血性物质或排出暗红色血便时腹痛可减轻。

SMV 栓塞：多起病缓慢，多表现为腹部不适，排便习惯改变，初期症状相对较轻。随时间延长，可出现剧烈腹痛，持续性呕吐，腹泻和血水样便更甚于动脉栓塞。

CT 特点：肠系膜血管栓塞患者多以急腹症表现，所以 CT 是最重要的检查方法。CT 平扫有时可显示肠系膜血管内略高密度栓子，密度较正常血管高，CTA 示肠系膜血管内充盈缺损。增强扫描肠壁全层不增强提示坏死，特异性 96%。

平扫显示肠系膜上静脉内高密度栓子、静脉期显示充盈缺损（箭头）。

但患者就诊时往往首先做 CT 平扫检查，不能直接观察肠系膜血管情况，所以正确认识其间接征象很重要。

肠壁、肠系膜和门静脉内积气：提示肠坏死且多提示 SMV 栓塞。结合肠外游离气体更加提示肠坏死穿孔。特异性几乎 100%。

门静脉内积气，结合肠壁改变，高度提示肠坏死。

肠壁增厚：一般 SMV 栓塞患者肠壁增厚较为明显（可理解为静脉回流障碍）；SMA 栓塞患者肠壁增厚不那么明显，甚至可表现为「薄纸样肠壁」(肠壁厚度＜3 mm)。

图 1-3 分别为：SMV 栓塞患者，肠壁明显增厚；SMA 栓塞患者，肠壁明显增厚；SMA 栓塞患者，肠壁「薄纸样改变」

肠壁密度改变：可为低密度或高密度。低密度一般为肠壁缺血水肿所致，在 SMV 栓塞患者表现的较为明显。高密度多是由于肠壁内出血所致，相对少见。

肠管扩张积液：多是由于肠壁缺血蠕动功能障碍及肠壁渗出液体或血液所致。一般认为小肠内径＞3 cm、结肠内径＞6 cm 可视为扩张。

缆绳征：肠系膜血管呈缆绳样增粗，边缘模糊，是由于肠系膜血管充血水肿和渗出所致；多见于 SMV 栓塞。

图 1.SMV 栓塞患者，肠管明显扩张积。图 2. 肠系膜「缆绳征」。

SMA 和 SMV 对比：

病例回顾

01

病例一

病史较长（3 天以上）+初期症状轻+病程进展症状加重+肠系膜上静脉平扫密度较高+肠壁明显增厚+缆绳征―SMV 栓塞

02

病例二

起病急（腹痛 1 天）+初期症状重+部分肠壁增厚―SMA 栓塞。

门静脉积气+肠外/肠壁积气―肠坏死。

来源：影像时间

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