生物制剂时代的中重度UC治疗：传统药物何去何从？

田丰

中国医科大学附属盛京医院消化内科

随着溃疡性结肠炎（UC）治疗目标的转变，炎症性肠病（IBD）专科医生在临床上已经不仅仅满足于临床症状的缓解，更加追求黏膜愈合甚至组织学愈合，2021年国际炎症性肠病研究组织（IOIBD）更新了达标治疗观念，认同内镜下缓解是治疗的重要目标1。显然这是传统的治疗药物糖皮质激素、免疫抑制剂等所难以达到的目标，因此生物制剂已经成为中重度UC治疗的一线选择。

但在真实临床操作中发现在生物制剂单药治疗的过程中往往有无法缓解患者症状的现象出现，需要联合糖皮质激素的短期应用。对此我有几点思考如下：

1

生物制剂是通过靶向作用于炎症通路上某个靶点来起到治疗作用，而糖皮质激素却是系统性“全覆盖”，起效快短期内迅速降低炎症负荷，这点是任何生物制剂无法比拟的。且糖皮质激素的短期应用是安全的，而长期大量应用才是我们应该避免的。

2

在中重度克罗恩病（CD）的治疗中已经很少使用糖皮质激素，原因是临床认为CD往往相对比中重度UC炎症负荷不是那么重[这点从和UC患者C反应蛋白（CRP）水平的比较中就可以看出来]、病情不是那么急2。而UC患者往往病情重、炎症负荷高，需要短期内快速控制病情，所以有一部分患者必须使用糖皮质激素，这个现状我们从国外的大型临床研究中就可以看到（临床试验中一直将无激素的临床缓解作为一个重要的观察指标）。

3

临床中提到的激素抵抗概念不是说激素无效，只是疗效没有达标而已。其实糖皮质激素还是能够减轻相当一部分的炎症负荷，所以一般我中心中激素抵抗的急性重症溃疡性结肠炎（ASUC）患者大部分是在糖皮质激素的基础上加用挽救治疗药物而不是停用激素。

4

生物制剂时代药物百花齐放，但是对于ASUC患者不建议直接跳过激素使用环节，直接上生物制剂是“好心办坏事”3，大概率是单药无法完全改善临床症状回头还是要加上糖皮质激素。

5

国内外指南中都在强调在中重度UC的治疗中糖皮质激素和生物制剂平行选择4，但这取决于炎症负荷和医生的经验判断，一定要“丑话说到前边”：和患者充分沟通交代清楚如果出现单用生物制剂无法完全缓解需要再加用糖皮质激素的可能，以免引起不必要的误解。

6

联合应用糖皮质激素不是丢脸的事，而是为了最大化地使用好生物制剂。增加患者血药浓度，减小患者应答不佳风险5,6。

7

糖皮质激素和生物制剂不是死敌而是一对好朋友，在治疗的不同阶段发挥各自优势7。

本人对于未来趋势的预测：

1. 生物制剂时代，生物制剂将取代硫唑嘌呤作为长期维持缓解的一线选择，优势在于安全、持续有效和更快更高的黏膜愈合率。

2. 糖皮质激素是诱导中重度尤其急重性UC急性期症状缓解的主力，目前江湖地位无法取代。

3. 生物制剂可以作为维持中重度UC长期缓解、早期达到黏膜愈合的主力8。

注：以上为个人观点！欢迎各位同仁斧正！

参考文献

1.Turner D, Ricciuto A, Lewis A, et al. STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target strategies in IBD. Gastroenterology. 2021;160(5):1570-1583.

2.Pariente B, Cosnes J, Danese S, et al. Development of the Crohn's disease digestive damage score, the Lemann score. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(6):1415-1422.

3.Lamb CA, Kennedy NA, Raine T, et al. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2019;68(Suppl 3):s1-s106.

4.Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Sauer BG, Long MD. ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2019;114(3):384-413.

5.Panaccione R, Ghosh S, Middleton S, et al. Combination therapy with infliximab and azathioprine is superior to monotherapy with either agent in ulcerative colitis. Gastroenterology. 2014;146(2):392-400 e393.

6.Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W, et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn's disease. The New England journal of medicine. 2010;362(15):1383-1395.

7.Bots S, Gecse K, Barclay M, D'Haens G. Combination Immunosuppression in IBD. Inflamm Bowel Dis. 2018;24(3):539-545.

8.Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, et al. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. The New England journal of medicine. 2005;353(23):2462-2476.

作者：田丰

来源：IBD学术派