山西医保支付改革大动作，全面推进DRG和DIP付费试点

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DRG（Diagnosis Related Groups，即按疾病诊断相关分组）打包付费以后，就相当于你看一个病，住院部分的诊疗成本有了一个“封顶线”，患者的自付自费再加医保报销部分按疾病所在DRG组的平均定额进行包干结算。这种情况下，医疗机构的收入不再像按项目付费时，项目“做得越多，挣得越多”，而是成本“节约越多，盈余越多”。

（健康时报记者 梁缘）10月6日消息，山西省政府办公厅印发的《山西省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务》中提出，推进医保支付方式改革，在全省范围内全面推进按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费和按病种分值付费（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，DIP）试点，力争年底前，90％以上三甲综合医院实现DRG或DIP付费。

所谓DRG付费，即对各疾病诊断相关分组制定支付标准，预付医疗费用。在DRG付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，医保不再按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

其实，今年6月7日，国家医保局医药服务管理司司长黄华波在国务院政策例行吹风会上表示，2021年内，30个按疾病诊断相关分组付费的试点城市、71个区域点数法总额预算和按病种分值付费的试点城市将开展实际付费。

中国政法大学政治与公共管理学院助理教授廖藏宜告诉健康时报记者，浙江、广西早在2019年已发文全省“一盘棋”推进DRG付费，广东（除深圳和佛山外）也于2018年1月1日已经全省启动按病种分值付费。

“这些省份是我国率先以省为单位，统一技术分组和政策框架标准，全面推进住院医疗费用医保支付方式改革的先进地区。北京是国内最先开展DRG支付方式改革的城市，2008年开发出BJ-DRG分组器，2011年在6家综合三甲医院启动108个病组的付费试点，2018年试点推广到36家三级医院和312病组，不过北京的DRG试点一直处于模拟运行阶段，按照国家试点要求，北京将于今年年底前进入实际付费。”

以普通的阑尾炎手术为例，如果按原来按项目付费，住院以后按照检查费、检查项目用药、治疗项目、手术费等，根据医保目录和报销比例进行结算。而按DRG付费，就是将患者的病情严重程度、性别、年龄、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及是否有合并症、并发症等因素，合成一个“疾病诊断相关组”，最后以组为单位进行医保“打包”支付。

“DRG打包付费以后，就相当于你看一个病，住院部分的诊疗成本有了一个‘封顶线’，患者的自付自费再加医保报销部分按疾病所在DRG组的平均定额进行包干结算。这种情况下，医疗机构的收入不再像按项目付费时，项目‘做得越多，挣得越多’，而是成本‘节约越多，盈余越多’。”廖藏宜教授补充，DRG分组工具应用于医保支付也存在诸多技术和政策缺陷，比如在医疗服务没有实现标准化和均等化的情况，每个DRG组的支付标准难以做到精准，平均打包定价一定程度上会抑制医务人员的临床创新积极性，也容易导致挑选轻症、推诿重症、分解住院、低标准入院、诊断升级等不合理诊疗行为发生。