ARNI治疗高血压的机制及独特优势

王宗道教授2020年发表于J Clin Hypertens上的一项综述对首个ARNI类药物沙库巴曲缬沙坦降压的亚洲和全球证据进行了汇总，他深入分析出亚洲高血压人群具有“盐敏感、易发卒中、常伴代谢综合征”等三大特点，而ARNI的机制恰恰能针对这些特点提供解决方案。这或为亚洲包括我国高血压人群应用ARNI降压获益更佳提供了理论基础。

一、亚洲高血压特点

盐敏感：

亚洲高血压人群中盐敏感者较多，该类患者大多数表现为反杓型或非杓型，即夜间高血压更明显，受容量因素影响较大。而沙库巴曲缬沙坦本身就可通过提高利钠肽水平来排钠利尿，对亚洲人群的盐敏感特色可能更有帮助。

卒中风险高：

相同血压水平下，东方人较西方人脑卒中风险更高，这可能与其中心动脉压、血管僵硬度更高有关，而ARNI可显著降低中心动脉压、改善动脉僵硬度。

伴代谢综合征：

高血压常与糖尿病共病，亚洲人糖尿病胰岛素抵抗居多。PARADIGM-HF研究一项分析显示ARNI可显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平，可能具有一定控糖效果。

二、沙库巴曲缬沙坦的作用机制

沙库巴曲缬沙坦进入体内被分解为沙库巴曲和缬沙坦。沙库巴曲是一种前体药物，也称为AHU377，其在肝脏中代谢，通过酶切转化为活性形式LBQ657并通过抑制脑啡肽酶发挥作用。脑啡肽酶水解利钠肽（NP），包括心房利钠肽（ANP）、B型利钠肽（BNP）和C型利钠肽（CNP）。NP通过A型、B型和C型NP受体（NPR）发挥利尿、利钠、血管舒张和抗交感神经等作用。

由于沙库巴曲抑制脑啡肽酶的作用，故其间接增强了NP系统的上述过程。但是，脑啡肽酶的水解靶点不仅是NP，还包括其他几种血管活性肽如血管紧张素I、肾上腺髓质素、缓激肽、神经激肽A、神经肽Y、P物质和内皮素。因此，仅仅抑制脑啡肽酶可能引起反调节反应，从而抵消NP的预期作用，而同时应用缬沙坦抑制RAAS和沙库巴曲抑制脑啡肽酶的效果大于两者单独抑制的效果。因此，在亚洲人高血压治疗中，沙库巴曲缬沙坦对钠转运和血管舒张的靶向作用更具吸引力，而后者与盐敏感性和血管老化密切相关。

与传统降压药相比，ARNI作用机制更为全面，理论上讲可替代或联用传统5大类降压药物。目前，单片复方制剂是国内外指南一致推荐的降压优选方案，具有降压作用确切、达标速度快等优势；ARNI与之相比有着异曲同工之妙，是包含两种成分的共晶体单药，降压幅度大且起效快，有助于缩短达标时间，更有利于增强患者治疗的信心。对于单药治疗不达标的高血压患者，尤其是使用ACEI/ARB降压不达标者，换用ARNI可能更为合适，更有助于提高达标率。目前临床研究也已证实，ARNI可较单纯使用ARB更显著地降低血压。