病例｜这个特殊的宽QRS心动过速，你能诊断清楚吗？

*仅供医学专业人士参考

近日，JAMA INTERNAL MEDICINE杂志发表了一篇关于宽QRS心动过速、胸导联QRS波几乎一致负向，伴“个别”导联QRS波正向的教学病例，一起来看看吧。

病例介绍

74岁女性，因突发心悸伴胸闷到急诊就诊。

既往有高血压病史，无心绞痛、心肌梗死或心律失常病史。

心电图示规则的宽QRS心动过速，180次/分，血压118/78 mmHg。患者表现焦虑，但一般情况尚可。

静脉注射胺碘酮300mg后，心动过速无明显变化，同步双相直流电转复（100焦耳）可终止心动过速。冠状动脉造影显示右冠状动脉慢性完全闭塞，左冠状动脉前降支近端狭窄80%，支架置入术成功。

从患者的心电图来看，呈现宽QRS心动过速，胸导联的QRS波的几乎一致负向 (图a)。然而矛盾的是，V1、V3到V6导联的QRS波是负向的，而V2导联的QRS波直立向上。

图a

问题

宽QRS心动过速的原因是什么？针对胸导联出现单个导联QRS波群方向相反的结果，该如何合理解释？

答案

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图A所示心动过速，QRS宽度为130毫秒，电轴左偏。

Ⅱ导联可见p波分离，在aVR导联中，QRS波群以R波起始。这两个发现证实了室性心动过速的诊断。此外，除了V2导联，胸导联出现了一致负向的QRS波。宽的、一致负向的QRS波群，高度提示室性心动过速。然而，直立向上的V2导联QRS波似乎与一致负向的胸导联QRS波相矛盾。

治疗过程

在电生理检查过程中，程控刺激易诱发临床室速。

从室速起源部位间隔下部进行起搏，可完美再现临床心动过速的QRS形态学特征，包括V2的正向的QRS波，而其他胸导联呈负向的QRS波。

由于血流动力学不稳定，无法尝试导管消融。最后，植入了ICD，验证抗心动过速起搏能成功终止室速。同时给予胺碘酮抗心律失常治疗。

讨论

鉴别宽QRS波心动过速时，胸导联如果全都是负向QRS波，通常提示室速。

然而，在本例患者的心电图并没有表现出一致性的QRS负向。在临床心动过速发作和起搏标测诱发心动过速时，V2导联呈直立QRS波，而其他胸导联QRS波呈负向。这一个发现让人感到困惑，因为当QRS波在V2导联为正向，而相邻的V1和V3导联为负向时，无法绘制水平QRS向量图。

在2021年的一项研究中，Littmann为类似的令人困惑的现象提供了一个合乎逻辑的解释。他提出胸前导联V1、V2和V3不仅是水平导联，它们可能还具有很强的额面投影(图b)，根据这个概念，V1导联可以模拟aVR导联, V2导联可以模拟aVL, V3可以模拟aVF。

图b

正如一些作者所指出的，Littmann概念有助于澄清一些看似奇怪的心电图发现，如急性下壁心梗在V3导联显示ST段明显升高，但在V2和V4中没有ST段抬高、甚至会出现ST段降低。

Littmann的概念也揭示了可能存在新的心电图诊断方法：

左室肥厚：在V2导联中显示qR波，但在邻近的V1和V3中显示rS波，aVL和V2高侧位梗死伴ST抬高，但是在传统的连续导联中没有抬高。

严重肺动脉高压：aVR和V1有qR波，V2和V3无qR波。

本病例进一步补充和支持Littmann的概念。这例起源于室间隔下部的心动过速发作时，向量指向左上，而非向前，因此V2的R波为正（类似aVL），而V1和V3的QRS波为负。也就解释了为什么除了V2导联，胸导联出现了一致负向的QRS波。

综上，本病例描述了与既往无症状心梗相关的折返性心动过速。理解Littmann概念有助于理解胸导联一致负向QRS被正向的V2导联QRS波“打断“，因为V2更多地代表额面而非水平面。即使V2导联的QRS波直立，其余胸导联一致负向QRS也可以诊断室速。

要点回顾

宽QRS心动过速的常规鉴别诊断包括室速和室上性心动过速伴差异性传导。

需要快速确定VT诊断，以避免带来严重的临床后果。诊断室速的一个重要的线索是胸导联QRS呈现一致负向。

最近提出的一个新的概念，V2导联的QRS形态学特征经常与aVL导联的QRS形态相似。其原因是V2导联不仅反应水平向量，而且在额面也有很大的向量投影。

宽QRS心动过速发作时，V2导联QRS正向，特别是当其形态特征与aVL导联相似时，不一定能用于排除VT（胸导联一致负向QRS）。

来源：

Wide Complex Tachycardia With Unexpected Break in the Negative QRS Concordance in the Chest Leads: A Manifestation of the Littmann Concept. JAMA Intern Med. 2021.Epub doi: 10.1001/jamainternmed.2021.5119.

作者：刘新梦 首都医科大学附属北京安贞医院