复发性肝脓肿：引流和抗生素治疗无效，原因为何？｜病例学习

导读

患者反复发生肝脓肿，潜在的病因是什么？

病例资料

患者男，46岁，有复发性肝脓肿病史，因发热、寒战、不适前往急诊科就诊。既往脓肿的液体培养显示无细菌生长，溶组织内阿米巴、包虫病、弓形虫病、钩端螺旋体病、人类免疫缺陷病毒和真菌的血清学检测也呈阴性。患者已接受多个疗程的长期静脉注射抗生素治疗，最后一个疗程是在本次就诊前1年。

体格检查显示：发热39.5℃、轻度窦性心动过速以及下唇和牙龈多发性阿弗他溃疡，这是患者的新发症状。初步实验室检查结果显示：白细胞计数为12.9 g/dL，血红蛋白和血小板计数正常，C反应蛋白为32 mg/dL。生化检查无明显异常。磁共振成像发现4个肝脓肿，最大可达8 cm（图A和B）。

患者行肝引流术，抽吸物培养阴性、以中性粒细胞为主。患者随后接受广谱抗生素治疗。之后患者表现出慢性腰背僵硬病史。骨盆X线结果如图C所示。

此外，皮肤科记录显示患者既往存在疼痛性阴茎病变史，表现为紫红色边缘破坏的化脓性溃疡。尽管加用抗真菌药，但患者仍持续发热，直至应用一剂地塞米松治疗难治性恶心，此时患者发热消退。

以下哪种诊断检查最有可能确诊患者的潜在疾病？

A. 肝活检

B. γ-干扰素释放试验

C. 阴茎病变活检

D. 结肠镜检查及活检

分析诊断

正确答案为D。

肝活检可用于诊断胆道病因，如原发性胆汁性胆管炎，但磁共振胰胆管造影是诊断该病的首选方法，在考虑活检前应优先考虑此方法。γ-干扰素释放试验可用于诊断结核分枝杆菌感染，但在结核病患者中使用皮质类固醇激素可能会导致播散性感染，而不是像本例患者那样出现发热消退的情况。

阴茎病变活检有助于鉴别坏疽性脓皮病和白塞综合征。虽然该患者存在生殖器病变，但在其他方面不符合白塞综合征的诊断标准：复发性口腔溃疡病史以及≥2项次要特征（包括生殖器溃疡、眼部病变和皮肤病变）。此外，骶髂关节炎（图C）与白塞综合征无关。

患者存在无菌性肝脓肿、口腔溃疡、坏疽性脓皮病和骶髂关节炎，怀疑有潜在的炎症性肠病（IBD）。对患者行结肠镜检查，结果显示直肠溃疡（图D）和2个肛瘘。

活检证实为慢加急性炎症和脓肿（图E和F）。患者被诊断为患有克罗恩病。

认识无菌性肝脓肿

无菌性脓肿（AA）是IBD的一种罕见的肠外表现，文献报道的病例少于50例。AA的特征性表现包括：脓肿伴以中性粒细胞为主的抽吸物；细菌和真菌培养阴性；抗生素治疗无效；皮质类固醇激素治疗可快速改善症状。

AA虽然罕见，但该病例表明，引流和抗生素治疗无效的复发性AA患者应考虑IBD。

参考文献：Sheehan JL, Brandler J, Rice MD. A Case of Recurrent Hepatic Abscesses[J]. Gastroenterology. 2021 Apr 8:S0016-5085(21)00627-2. doi: 10.1053/j.gastro.2021.04.007.