蛋白尿最多的3类肾病，预后怎么样？如何防治？最全解读

前几天有肾友留言问：解答分析下各种肾病类型的发展预后及尿毒症风险问题？

肾脏病的种类较多，原发性肾小球肾炎和继发性肾小球肾炎是主要的两类。具体到病种多达十几种，每种肾病的病理损伤、诱发因素有一定差异，导致发展速度、肾衰竭风险、预后结果也有一定差异。

其中大多数肾病综合征病理类型早期相对好控制，早期有轻微蛋白尿、水肿等症状，如膜性肾病、IgA肾病、微小病变、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等等。但是进展到中后期就不一样了，各个病理类型的发展可呈现多样性，有些依然比较稳定，但有些进展速度就非常快，甚至肌酐在二三百就已经达到肾衰竭及尿毒症水平。

今天就先详细分析下早中期蛋白尿量多且比较多发的三类肾病，盘点下这些肾病的预后，以及在早期如何及时纠正防治肾衰的发生？

第一类：蛋白尿之最：膜性肾病

膜性肾病是伴有大量蛋白尿较多的肾病之一，部分患者在病情活跃期常常出现十几克的蛋白尿，继而引发严重肾性水肿、低蛋白血症、高脂血症的综合征。

对于膜性肾病诊断鉴别，除了独有大量蛋白尿，目前对于多数肾友的好消息可以不做肾穿刺，相关检查就可以明确诊断。主要包括两项指标检测： 抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R ）滴度检测和抗磷脂抗体检测。

膜性肾病常见是两类特发性和继发性，继发性的主要一些肾病后期表现为膜性肾病比如糖尿病肾病，治疗方法相似。这里主要说特发性膜性肾病。

膜性肾病病情发展缓慢，大多数患者发现时没有明显肌酐升高、肾小球滤过率下降。所以肾衰竭风险并不高。及时针对受损肾小球基底膜治疗，降低尿蛋白水平、降低血脂、恢复水钠代谢紊乱的情况，同时提升体内总蛋白，是保护肾功能的关键。

预后是什么水平？

约有三分之一的患者早期存在轻微尿蛋白，会有自发缓解的迹象；

剩余的三分之二患者，约有80%可以把蛋白尿定量降到1克以内，不出现快速的进展，剩余的患者则尿蛋白不稳定，且血压水平高，肾功能损伤加快，肌酐升高后发生肾衰竭风险明显升高。

针对膜性肾病的防治有哪些需要注意的？

对于不能自发缓解的患者，需要积极进行免疫抑制剂治疗。一线方案是激素配合免疫抑制剂，但需要注意早期要足量冲击，尿蛋白降下来以后，可改为小剂量激素，更好其他强效免疫抑制剂如环孢素、利妥昔单抗等。同时配合沙坦或普利类降压药，可以更有效降蛋白，降压以及延缓肾衰竭。

第二类：发病人群之最：IgA肾炎

IgA肾炎可以是发病人群最广泛的一类肾病，多发于年轻人群。有很多人说我年纪轻轻的，身体健康但却突然得了这个病，是不是遗传的？其实IgA肾炎也是一个免疫系统性疾病，与遗传关系不大。但日常一些影响因素如肥胖、吸烟、熬夜等不健康的习惯是不可忽视的诱发因素。

影响IgA肾炎发展的两大因素主要包括蛋白尿和高血压。一般早期发病都是较轻微，进展到中后期肌酐刚刚升高也可以持续控制稳定，尿毒症风险较低。

预后水平关键看这几方面：

蛋白尿是第一位。通常需要检测10-20年蛋白尿的变化，如果能够长期维持在0.3-0.5克以下，预后都会非常不错。

血压水平长期维持在130/80以下是防治肾衰竭的第二位因素。

还有一点是整体肾功能的损伤及病理损伤，肾小球滤过率的下降速度及引发的并发症是在肌酐升高后需要注意的。

防治措施采取两步走，第一步尿蛋白低于1克以下保守控制，以ras阻断剂为主，同时利尿、降压治疗，第二步尿蛋白超过1克，维持以上治疗原则的同时加免疫抑制治疗方法。

肾小球病理

第三种：病理变化大：FSGS

局灶节段性肾小球硬化是一种病理变化，不是具体的病种。单从字面意思就可以看出一旦确诊表明肾脏内肾小球已经出现部分硬化发展。多表现为足细胞损伤。这类肾病的预后主要与蛋白尿相关，如果蛋白尿持续不缓解（超过1克以上），5-10年仅发展到尿毒症风险非常高，达到50%。

针对性解决方案，一方面是针对蛋白尿加强免疫抑制剂控制，另一方面是改善局部肾细胞的血氧情况，以尽可能纠正保护受损的肾细胞及剩余完好的肾小球。

今天主要讲的这三类肾病是大家比较关注的，可见肾病综合征类型的肾病，影响预后的主要因素蛋白尿和高血压，且往往早期都好控制，肾衰竭风险并不很高，所以一定要及时诊治。

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