肝内胆管结石长达 12 cm，是什么病因？

肝外胆管结石很大概率继发于胆囊结石，一些直径较小的胆囊结石随着胆囊收缩而经胆囊管排入胆总管，由于无法通过 oddi 括约肌而停留在胆总管内。

个别结石嵌顿于胆总管下端造成剧烈腹痛、黄疸甚至胆源性胰腺炎，可谓是万恶之源。

原本不痛不痒的胆囊结石，随着一两次排石带来的健康影响和经济损失不可估量，所以书上才写了多发胆囊小结石更是胆囊切除手术的指征之一。

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容易被忽略的病因

肝内胆管结石的病因除了胆管炎症、胆汁分泌排泄障碍、胆管狭窄等原因外很大一部分原因来自今天文章的主角――胆道蛔虫。

蛔虫是人体最常见的寄生虫，我国的感染率可达 70% 以上，农村高于城市，儿童高于成人，对于经历过困难时期的农村居民发病率可达 90%。

每当有考虑肝内胆管原发结石的患者入院后，我都会多问一句「小时候有没有得过蛔虫？」，一般会收到肯定的答复。

随着生活条件逐渐改善，农村城市化，卫生健康意识提高，由胆道蛔虫而来的肝内胆管结石的病人自然越来越少，发病年龄在 40 岁以上。

蛔虫喜欢碱性环境，又有逢洞就钻的习惯，当蛔虫上行至十二指肠时，就可能会通过十二指肠乳头钻入充满碱性胆汁的胆道内。

个别「车技」较差的蛔虫，由于无法「倒车」或者「掉头」，加之 oddi 括约肌又因为蛔虫刺激而痉挛收缩，处于「关闭」状态，致使部分蛔虫在胆管系统内含恨而终。

随着胆色素在蛔虫尸体上附着，长达数年乃至数十年的化石化，逐渐形成了条形柱状沿胆道系统分布的蛔虫版木乃伊，也就是肝内胆管结石。

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隐藏的 ERCP 高手

临床工作中经常碰到需要先试行 ERCP，而不适合手术打开胆道行胆道探查的病例。如：

1、胆总管直径较细的胆管结石，由于胆总管直径等于或小于胆道镜的直径而使结石取出有困难，盲目取石可能造成胆管内壁出血、假道夹层形成等，或胆道探查术后容易造成胆管狭窄的。

2、年龄较大，难以耐受手术，而病情（既往胆囊切除史，结石位置、大小、数量合适）及身体情况可耐受 ERCP 的。

3、胆囊内单发结石已排入胆总管，胆囊内无结石，暂不需要切除胆囊的。

4、胆总管结石并发胆源性胰腺炎的，需先行 ERCP，后期胰腺炎治疗后再行手术的。

之所以说蛔虫是 ERCP 高手，是因为它们通过柔软灵活的脑袋探及乳头开口处后钻入，操作角度无死角，质地软，除了因为成虫身体直径略粗而造成经典的「钻顶样」疼痛外，几乎不会有其他并发症。

相比之下，由于胃镜的操作角度受限，虽然导丝特别是导丝头端材质较软不可能造成穿孔，但切开乳头或使用球囊扩张取石时，操作医生以透视影像为引导进行半「可视化」操作，需要凭借经验、手感等主观判断进行取石难免有不安全因素存在。

对于腹腔镜胆道探查或传统开腹胆道探查手术而言，位于二三级胆管以上的结石，受到手术器械，特别是胆道镜的直径和操控性的限制，往往无法取尽结石。

而且又由于长期结石而产生的炎性狭窄，即便取石完全，以后仍有结石复发甚至造成胆管癌变的可能，因此针对于狭窄段以上胆管的肝切除就应运而生。

后来更是发展出了针对于经历多次胆道手术的患者应用经皮肝胆道镜技术（PTCS）。

由 PTCD 管形成的隧道用较粗肾镜套管扩张后，通过肾镜钬激光碎石后，结石顺隧道口冲出。再由胆道镜探查整个肝内胆管系统，并可自上而下地探查oddi括约肌开口，术后经隧道放置相应粗细的引流管。

还有利用泌尿外科经皮肾镜 EMS 超声碎石抽吸技术对肝内胆管结石进行治疗。当然这些方法的前提都是胆管增粗，手术器械能够顺利进入。

关于器械的畅想

相比之下，肝内胆管结石的元凶胆道蛔虫在胆道内可谓是潇洒自如、游刃有余。那么我不禁想到能否「师夷长技以制夷」按蛔虫生理构造设计一种仿生学的治疗仪器：

1、头端可配置微型摄像头，口器可咬合、可超声碎石

2、身体内部可存储组织标本或结石碎末

3、体外部分动力为蠕动或蛇鳞片式运动

4、通过体外显示器显示，网络、蓝牙控制

5、外部材料以质地柔软的生物材料覆盖

这种「蛔虫式」治疗仪器，不但可以对胆道结石进行有效的治疗，还能对消化系统原位肿瘤进行活检甚至根治。

还可以钻入阑尾吸出脓液治疗部分阑尾炎，钻入结肠治疗便秘等等。

当然这是我几年前的黄粱一梦，现在随着科学技术的进步，已经出现了 spyglass 这样的新技术，相信将来有一天消化内科 / 普外科医生可以操纵先进的仪器在患者的消化道内比蛔虫更加灵活地进行治疗。

排版：张洁

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