周翔海教授：“扑朔迷离”的甲状腺毒症――系列病例分享

撰稿：邹显彤 北大人民医院

专家介绍

周翔海教授

北京大学人民医院副主任，主任医师、教授、研究生导师，中华医学会内分泌学分会委员，北京医学会内分泌学分会常委，中国女医师协会糖尿病专业委员会委员。

甲状腺毒症的鉴别方法

甲状腺毒症的主要病因为Graves病，甲状腺炎（如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎及桥本氏甲状腺炎），甲状腺高功能腺瘤以及罕见状态下的垂体性甲亢。鉴别主要的方法是病史、查体、甲功化验检查、甲状腺彩超等。

“千变万化”的GRAVES病

Graves病是甲状腺毒症最常见的原因之一，具有复发倾向，但临床中并非所有Graves病患者出现甲状腺毒症都是因为复发。

周教授介绍了一名既往曾诊断Graves病的患者再次出现了甲状腺毒症，临床表现与Graves病高度重合。然而，该患者TRAb阴性，甲状腺吸碘率降低，甲状腺SPECT-CT示甲状腺摄锝功能减低，符合无痛性甲状腺炎临床特点。在长期随访观察及甲功监测中，未应用抗甲状腺药物后4个月患者甲功恢复正常，支持该诊断。本病例提示我们，对有甲亢病史的患者再次出现甲状腺毒症，切不可想当然的认为是甲亢复发。

在临床过程中，TRAb是甲亢特异性抗体，然而单靠TRAb阴性并不能排除所有的Graves病。

周教授介绍了一名甲状腺毒症的患者，因TRAb阴性外院考虑无痛性甲状腺炎。然而Graves病患者TRAb阴性，或者TRAb滴度不高的情况经常存在，这时候应该查刺激性TRAb（即TSI）或患者其他辅助检查进行鉴别。该患者甲状腺显像示甲状腺稍肿大伴总体摄锝功能增强，依然考虑Graves病。长期随访中，患者对赛治反应良好，并未出现甲减症状，因此Graves病诊断成立。

那么，单纯靠临床表现及TRAb抗体阳性，能否直接诊断Graves病呢？答案是，也有例外。

周教授介绍了一例FT3明显升高的患者，外院查TRAb轻度升高，诊断为Graves病，并予以赛治治疗。然而，我院复查TRAb为阴性，仍然考虑无痛性甲状腺炎可能性大。患者赛治减量、继而停药后甲功恢复正常，因此该患者Graves病不成立。TRAb抗体阳性与否与化验方法有很大关系，临床上也需考虑化验误差以及假阳性的情况。

动态观察以助鉴别

有一部分Graves病患者TRAb和甲状腺摄取均为阴性，这类患者的甲状腺毒症更难鉴别。

周教授介绍了一名既往诊断Graves病的患者再次出现了甲状腺毒症，但TRAb正常，甲状腺显像示甲状腺总体摄锝功能减低，初诊无痛性甲状腺炎。然而在长期随访观察中发现，患者FT4有增高趋势，予以赛治治疗后能维持正常，因此考虑该患者仍为Graves病。典型的无痛性甲状腺炎甲功呈先增加后降低的趋势。

所以，对于这类患者，一旦与经典病程不符合，持续动态观察直到甲功正常为止，才能避免遗漏。

甲状腺毒症患者切勿忽略影像学检查

高功能腺瘤因为发病较少常常被忽视，但其实也是甲状腺毒症的原因之一。周教授介绍了一例诊断甲亢4年的患者，近1年服用丙硫氧嘧啶规律治疗。然而患者近期出现甲状腺毒症，TRAb阴性，彩超提示甲状腺左叶结节。甲状腺结节合并甲状腺毒症，尤其在TRAb阴性的情况下，需要鉴别高功能腺瘤。该患者的核素显像提示了甲状腺左叶高功能腺瘤，证实了该诊断。患者甲功正常后进行了左侧甲状腺次全切除术，术后病理提示甲状腺滤泡性腺瘤。

小结

最后，周教授对本次分享进行了总结：临床实践中，甲状腺毒症的病因诊断主要依靠甲功、TRAb、甲状腺显像、甲状腺彩超等辅助检查识别Graves病、无痛性甲状腺炎和高功能腺瘤后给与合适的治疗措施。当诊断不明确时，应注意密切监测，动态观察，给予适当的对症治疗，直到诊断明确。