占位性脑梗死如何管理，13条关键信息一览丨指南共识

　　占位性脑水肿是大脑半球或小脑梗死后的最初几天发生的可能危及生命的并发症。据报道，单用保守治疗，死亡率可高达80%。该并发症有几种治疗策略可用，但这些策略所依据的科学证据的规模和质量差别较大。为此，欧洲卒中组织(ESO)根据系统文献综述和推荐、评估、发展和评价分级(GRADE)系统，制定了占位性脑梗死的管理指南，旨在帮助临床医生更好地管理占位性脑梗死患者。

　　1在18至60岁的占位性大脑半球梗死患者中，卒中发作后48小时内进行手术减压是否可降低死亡或不良预后的风险?

　　推荐意见：

　　在60岁或以下的占位性半球梗死的成人患者中，可在卒中发作后48小时内接受治疗，建议进行手术减压，以降低死亡或不良预后的风险。只有在共同决策(包括与患者或其代表家属仔细讨论严重残疾的生存风险)后才能进行手术。(证据等级：中等;推荐强度：强)

　　专家共识：

　　在占位性半球梗死患者中，手术减压的益处并不取决于有无失语症。额外的占位性出血转化不应被视为手术禁忌症。对于接受减压手术的占位性半球梗死患者，开颅直径应至少为12cm。

　　2对于18-60岁的占位性半球梗死患者，在卒中发病48小时后开始手术减压是否会降低死亡或不良预后的风险?

　　推荐意见：

　　对于年龄在60岁或60岁以下且不能在48小时内治疗的占位性半球梗死的成年患者，手术减压作为降低死亡或不良预后风险的手段的益处和风险仍然存在不确定性。(证据等级：低)

　　专家共识：

　　如果基于临床原因，有可能因脑疝导致死亡，也应在卒中发作48小时后考虑手术减压。

　　3对于61岁以上的占位性半球梗死患者，卒中发作后48小时内开始手术减压是否可降低死亡或不良预后的风险?

　　推荐意见：

　　对于61岁以上的占位性脑梗死患者，如果他们在卒中发病后48小时内可以接受治疗，建议考虑手术减压以降低死亡风险。(证据等级：低;推荐强度：弱)

　　4对于占位性小脑梗死患者，手术减压是否可降低死亡或不良预后的风险?

　　推荐意见：

　　对于占位性小脑梗死患者，手术减压作为降低死亡风险或不良预后的手段的益处和风险仍然存在不确定性。(证据等级：非常低)

　　专家共识：

　　建议对部分占位性小脑梗死患者，如脑干受压导致意识减退的患者，考虑手术减压，伴或不伴脑脊液引流。患者的最佳选择和治疗时机仍不确定。

　　5对于占位性小脑梗死患者，脑脊液引流是否能降低死亡率或改善功能预后?

　　推荐意见：

　　对于占位性小脑梗死的患者，将脑脊液引流作为降低死亡或不良预后风险的手段的益处和风险仍存在不确定性。(证据等级：非常低)

　　专家共识：

　　对于部分占位性小脑梗死和阻塞性脑积水体征(例如意识较差的患者)的患者，应考虑单独使用脑脊液引流或联合手术减压。患者的选择和最佳治疗时机仍不确定。

　　6对于占位性半球梗死患者，监测颅内压 (ICP) 是否能降低死亡或不良预后的风险?

　　推荐意见：

　　对于占位性半球梗死患者，ICP监测降低死亡风险或不良预后的益处和风险仍然存在不确定性。(证据等级：非常低)

　　专家共识：

　　建议不要将常规ICP监测作为降低占位性半球梗死患者死亡或不良预后风险的一种手段。

　　7对于占位性半球梗死患者，入住重症监护病房(ICU)是否可降低死亡或不良预后的风险?

　　推荐意见：

　　对于占位性半球梗死患者，作为降低死亡或不良预后风险的一种手段，入住ICU的益处和风险仍存在不确定性。(证据等级：非常低)

　　专家共识：

　　建议占位性半球梗死患者，无论是否进行手术减压治疗，最好入住 ICU 进行临床和技术监测以及重症监护治疗，包括机械通气(如果需要)。

　　8对于占位性半球梗死患者，使用镇静剂是否能降低死亡或不良预后的风险?

　　推荐意见：

　　对于占位性大脑半球梗死患者，镇静作为降低死亡或不良预后风险的一种手段的获益和风险仍存在不确定性。(证据等级：非常低)

　　专家共识：

　　对于占位性半球梗死患者，如果没有其他指示，建议不要使用镇静剂作为降低死亡风险或不良预后的手段。对于有ICP升高或即将发生脑疝的患者，短期镇静可被视为一种抢救措施。

　　9

　　对于占位性脑梗死患者，渗透疗法是否可降低死亡或不良预后的风险?

　　推荐意见：

　　对于占位性半球梗死患者，渗透疗法作为降低死亡风险或不良预后的手段的益处和风险仍然存在不确定性。(证据等级：非常低)

　　专家共识：

　　建议不要常规使用渗透疗法作为降低死亡或不良预后风险的手段。如果出现颅内压升高或即将发生脑疝的迹象，可以考虑将短期渗透疗法(即单次或几剂)作为抢救措施。对于甘露醇的短期渗透治疗，建议使用推注给药而不是连续输注。

　　10对于占位性脑梗死患者，使用皮质类固醇是否能降低死亡或不良功能预后的风险?

　　推荐意见：

　　对于占位性半球梗死患者，使用皮质类固醇作为降低死亡或不良预后的手段的益处和风险仍然存在不确定性。(证据等级：非常低)

　　专家共识：

　　建议不要使用皮质类固醇作为降低死亡或不良预后风险的手段。

　　11对于占位性半球梗死患者，过度通气是否会降低死亡或不良预后的风险?

　　推荐意见：

　　对于占位性半球梗死患者，使用过度通气作为降低死亡或不良预后风险的手段的获益和风险仍存在不确定性。(证据等级：非常低)

　　专家共识：

　　建议不要常规过度通气。对于有脑疝临床症状的患者，短期过度通气可被视为一种抢救措施。

　　12对于占位性半球梗死患者，低温治疗是否会降低死亡或不良功能预后的风险?

　　推荐意见：

　　对于占位性半球梗死患者，建议在常规临床实践中不要使用低温治疗作为降低死亡或不良预后风险的手段。(证据等级：非常低;推荐强度：弱)

　　13对于占位性半球梗死患者，使用格列本脲是否可降低死亡或不良预后的风险?

　　推荐意见：

　　对于占位性半球梗死患者，建议在常规临床治疗中不使用格列本脲作为降低死亡或不良预后风险的手段。(证据等级：非常低;推荐强度：弱)

　　总结

　　大脑半球占位性梗死的主要治疗选择是手术减压，包括手术切除大部分颅骨和扩大梗死侧脑膜。高质量的证据建议年龄小于或等于60岁的大脑半球占位性梗死患者在卒中发作后48小时内接受手术减压以降低死亡风险并获得良好预后的机会。低质量的证据支持老年患者也进行这种治疗。对于占位性脑梗死患者，如果在首个48小时后进行手术减压，其益处和风险仍存在不确定性。对于占位性小脑梗死患者是否可以选择手术治疗也仍然存在不确定性。

　　医脉通编译自：van der Worp HB, Hofmeijer J, Jüttler E, et al. European StrokeOrganisation (ESO) guidelines on the management of space-occupying braininfarction. European Stroke Journal. 2021;6(2):XC-CX.doi:10.1177/23969873211014112

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