肺血栓栓塞症的诊断与治疗

原标题：肺血栓栓塞症的诊断与治疗

患者为男性，76岁，以“突发上腹部疼痛6小时”为主诉入院。

查体：急性病容，心肺听诊正常。腹肌紧张、压痛反跳痛明显，肠鸣音消失。

腹部X线检查：膈下游离气体。

心电图检查：窦性心动过速。

入院诊断：上消化道穿孔合并急性弥漫性腹膜炎。

完善检查后，立即为患者行腹腔镜下胃穿孔修补术。术中发现患者腹腔有一定量的渗出物和食物残渣，幽门前壁有0.5厘米×0.5厘米的穿孔，周围胃壁苍白质硬，可见胃内容物不断从穿孔处流出。

术中诊断：幽门前壁穿孔，立即给予修补术。给患者用3号可吸收线沿胃体纵轴封闭穿孔并网膜填塞，手术顺利。

术后约50小时，患者如厕时，由于大便较干燥，出现头晕、心慌、出汗，随后胸闷、呼吸困难，无力站起，在家人和医护人员的帮助下回到病房。患者血压70/50毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），血氧饱和度80%，颈静脉怒张，两肺底可闻及少量湿性啰音；给予鼻导管吸氧、心电监护，症状不能缓解，遂行肺部动脉64排血管成像（CTPA）检查，检查显示：肺动脉栓塞形成；肌钙蛋白0.35ng/L（纳克/升）（参考值为0~0.1），D-二聚体4.48mg/L（毫克/升）（参考值为0~0.5），纤维蛋白原4.04mg/L（参考值为2~4），纤维蛋白原降解物27.56ug/mL（微克/毫升）（参考值为0~5），血糖16.0mmol/L（毫摩尔/升），入院时血小板564×109/L（升）。立即用0.9%氯化钠注射液250毫升加注射用阿替普酶50毫克静脉滴注，约1小时滴完，肝素钠注射液12500IU（国际单位）皮下注射，华法林片0.25毫克口服，直至出院。

溶栓后第二天彩超检查显示：左下肢大隐静脉血栓形成，临近股静脉入口处。急诊局麻下行大隐静脉高位结扎取栓术，取出一条约10厘米×0.5厘米的暗红色栓子。

溶栓后第四天复查肺部CTPA显示：肺动脉少量栓子。再次使用阿替普酶50毫克静脉滴注，约10小时大隐静脉切口处出现10厘米×10厘米血肿，立即清除引流，加压包扎。其间饮食后出现胆囊炎，给予禁食对症处理，20天后痊愈出院。

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组综合征的总称，发病急，病情重，死亡率高。栓子成分有血栓、脂肪、羊水、空气等，急性胸痛、咯血、呼吸困难被称为急性肺栓塞的“三联征”，但临床工作中真正发生“三联征”的很少见。体征有肺动脉瓣区第二音亢进（P2>A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。

肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。其病因很多，长期卧床、外科手术、骨折、分娩和使用糖皮质激素者更易发生肺血栓栓塞症。

急性肺栓塞的处理原则是早期诊断，早期干预，根据栓子的成分和危险分层来制定治疗方案。如果高度怀疑是血栓引起的肺栓塞，应严密监护，监测呼吸、心率、血压、血气及心电图的变化，患者心电图前后对比发现典型的SⅠQⅢTⅢ图形。一旦怀疑肺栓塞，给予经鼻导管或面罩吸氧，卧床休息，保持大便通畅，避免深静脉血栓脱落，使患者雪上加霜，因此要给予镇静、止痛、镇咳等对症治疗。对于右心功能不全、血压下降者，可适当应用多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素等。

抗凝治疗是肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成的基本治疗方法，常用的药物有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和华法林等，如果没有禁忌证均可应用。普通肝素负荷量3000IU~5000IU或80IU/kg（国际单位/千克）静脉注射，继之以18IU（kg·h）（千克·小时）持续静脉滴注，或250IU/kg剂量每12小时皮下注射1次。注射后6小时~8小时使活化部分凝血酶原时间（APTT）到达治疗水平。在肝素、磺达肝癸钠开始应用后的第一天，即可加用华法林口服。

需要注意的是，华法林作用效果较慢，数天才能发挥全部效应，因此与肝素至少重叠应用5天，当国际标准化比率（INR）达到2.0~3.0时，或凝血酶原时间（PT）延长至正常值的1.5倍~2.5倍时，至少持续24小时方可停用肝素，单用华法林抗凝治疗，必须根据凝血试验来加减华法林剂量。普通肝素可诱导血小板减少症，而磺达肝癸钠无此作用，必要时可考虑应用。

患者为胃穿孔手术后发病，术后第二天解大便时出现“头晕、心慌、出汗，随后胸闷、呼吸困难，无力站起”，结合患者病史，迅速被确诊为肺血栓栓塞症，并按上述方法治疗，获得满意疗效。复查D-二聚体增高，4天内逐渐下降至正常，凝血酶原时间略高，国际对照比值正常范围上线。住院3周后痊愈出院，1个月后复诊无异常。

患者救治成功，说明及时诊断和有效治疗是最重要的环节。停用肝素后使用华法林因人而异，一般口服疗程至少3个月。妊娠期间可用肝素或低分子肝素，产后和哺乳期妇女可服用华法林。

溶栓适用于高危肺血栓栓塞症，持续低血压是肺血栓栓塞症首先考虑的症状，该患者就是。溶栓时间窗一般定为14天内，若近期有新发肺血栓栓塞症征象可适当延长。低危患者，不宜溶栓。

笔者心得：慎重分析+尽早溶栓+抗凝=活力生命。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。前两者溶栓期间不同时，可使用肝素治疗；后者注射结束后，即可使用肝素治疗；同时，要注意偶有过敏反应。出血是抗凝药和溶栓药的主要并发症，要时刻记在心上。还有肺动脉导管碎解和抽吸血栓，肺动脉血栓摘除术等治疗方法。

肺血栓栓塞症的治疗方法有很多，选用药物也很多，基于基层医院条件有限，及时药物溶栓和抗凝也是救治患者的有效方法之一，如应用阿替普酶及抗凝药物就能取得显著疗效。

血流瘀滞、血液高凝状态和血管内膜损伤仍是发生肺血栓栓塞症的三要素。有高危因素的患者，一旦出现呼吸困难、剧烈胸痛、大汗淋漓，甚至晕厥、休克时，要高度警惕肺血栓栓塞症的发生，及时诊断和最佳治疗是救治患者之本。

静脉血栓栓塞症的危险因素有很多，有原发性和继发性，即遗传性和获得性。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，静脉血栓栓塞症发病率逐渐增高。预防的方法有很多，有弹力裤、静脉足泵和药物等，同时，对重点高危人群应正确评估，给出相应的预防措施。总之，早期识别危险因素并早期预防是防止静脉血栓栓塞症发生的关键。

（作者供职于沈丘县人民医院）

肺血栓栓塞症的诊断与治疗

□王泉滔 孙秋峰

患者为男性，76岁，以“突发上腹部疼痛6小时”为主诉入院。

查体：急性病容，心肺听诊正常。腹肌紧张、压痛反跳痛明显，肠鸣音消失。

腹部X线检查：膈下游离气体。

心电图检查：窦性心动过速。

入院诊断：上消化道穿孔合并急性弥漫性腹膜炎。

完善检查后，立即为患者行腹腔镜下胃穿孔修补术。术中发现患者腹腔有一定量的渗出物和食物残渣，幽门前壁有0.5厘米×0.5厘米的穿孔，周围胃壁苍白质硬，可见胃内容物不断从穿孔处流出。

术中诊断：幽门前壁穿孔，立即给予修补术。给患者用3号可吸收线沿胃体纵轴封闭穿孔并网膜填塞，手术顺利。

术后约50小时，患者如厕时，由于大便较干燥，出现头晕、心慌、出汗，随后胸闷、呼吸困难，无力站起，在家人和医护人员的帮助下回到病房。患者血压70/50毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），血氧饱和度80%，颈静脉怒张，两肺底可闻及少量湿性啰音；给予鼻导管吸氧、心电监护，症状不能缓解，遂行肺部动脉64排血管成像（CTPA）检查，检查显示：肺动脉栓塞形成；肌钙蛋白0.35ng/L（纳克/升）（参考值为0~0.1），D-二聚体4.48mg/L（毫克/升）（参考值为0~0.5），纤维蛋白原4.04mg/L（参考值为2~4），纤维蛋白原降解物27.56ug/mL（微克/毫升）（参考值为0~5），血糖16.0mmol/L（毫摩尔/升），入院时血小板564×109/L（升）。立即用0.9%氯化钠注射液250毫升加注射用阿替普酶50毫克静脉滴注，约1小时滴完，肝素钠注射液12500IU（国际单位）皮下注射，华法林片0.25毫克口服，直至出院。

溶栓后第二天彩超检查显示：左下肢大隐静脉血栓形成，临近股静脉入口处。急诊局麻下行大隐静脉高位结扎取栓术，取出一条约10厘米×0.5厘米的暗红色栓子。

溶栓后第四天复查肺部CTPA显示：肺动脉少量栓子。再次使用阿替普酶50毫克静脉滴注，约10小时大隐静脉切口处出现10厘米×10厘米血肿，立即清除引流，加压包扎。其间饮食后出现胆囊炎，给予禁食对症处理，20天后痊愈出院。

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组综合征的总称，发病急，病情重，死亡率高。栓子成分有血栓、脂肪、羊水、空气等，急性胸痛、咯血、呼吸困难被称为急性肺栓塞的“三联征”，但临床工作中真正发生“三联征”的很少见。体征有肺动脉瓣区第二音亢进（P2>A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。

肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。其病因很多，长期卧床、外科手术、骨折、分娩和使用糖皮质激素者更易发生肺血栓栓塞症。

急性肺栓塞的处理原则是早期诊断，早期干预，根据栓子的成分和危险分层来制定治疗方案。如果高度怀疑是血栓引起的肺栓塞，应严密监护，监测呼吸、心率、血压、血气及心电图的变化，患者心电图前后对比发现典型的SⅠQⅢTⅢ图形。一旦怀疑肺栓塞，给予经鼻导管或面罩吸氧，卧床休息，保持大便通畅，避免深静脉血栓脱落，使患者雪上加霜，因此要给予镇静、止痛、镇咳等对症治疗。对于右心功能不全、血压下降者，可适当应用多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素等。

抗凝治疗是肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成的基本治疗方法，常用的药物有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和华法林等，如果没有禁忌证均可应用。普通肝素负荷量3000IU~5000IU或80IU/kg（国际单位/千克）静脉注射，继之以18IU（kg·h）（千克·小时）持续静脉滴注，或250IU/kg剂量每12小时皮下注射1次。注射后6小时~8小时使活化部分凝血酶原时间（APTT）到达治疗水平。在肝素、磺达肝癸钠开始应用后的第一天，即可加用华法林口服。

需要注意的是，华法林作用效果较慢，数天才能发挥全部效应，因此与肝素至少重叠应用5天，当国际标准化比率（INR）达到2.0~3.0时，或凝血酶原时间（PT）延长至正常值的1.5倍~2.5倍时，至少持续24小时方可停用肝素，单用华法林抗凝治疗，必须根据凝血试验来加减华法林剂量。普通肝素可诱导血小板减少症，而磺达肝癸钠无此作用，必要时可考虑应用。

患者为胃穿孔手术后发病，术后第二天解大便时出现“头晕、心慌、出汗，随后胸闷、呼吸困难，无力站起”，结合患者病史，迅速被确诊为肺血栓栓塞症，并按上述方法治疗，获得满意疗效。复查D-二聚体增高，4天内逐渐下降至正常，凝血酶原时间略高，国际对照比值正常范围上线。住院3周后痊愈出院，1个月后复诊无异常。

患者救治成功，说明及时诊断和有效治疗是最重要的环节。停用肝素后使用华法林因人而异，一般口服疗程至少3个月。妊娠期间可用肝素或低分子肝素，产后和哺乳期妇女可服用华法林。

溶栓适用于高危肺血栓栓塞症，持续低血压是肺血栓栓塞症首先考虑的症状，该患者就是。溶栓时间窗一般定为14天内，若近期有新发肺血栓栓塞症征象可适当延长。低危患者，不宜溶栓。

笔者心得：慎重分析+尽早溶栓+抗凝=活力生命。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。前两者溶栓期间不同时，可使用肝素治疗；后者注射结束后，即可使用肝素治疗；同时，要注意偶有过敏反应。出血是抗凝药和溶栓药的主要并发症，要时刻记在心上。还有肺动脉导管碎解和抽吸血栓，肺动脉血栓摘除术等治疗方法。

肺血栓栓塞症的治疗方法有很多，选用药物也很多，基于基层医院条件有限，及时药物溶栓和抗凝也是救治患者的有效方法之一，如应用阿替普酶及抗凝药物就能取得显著疗效。

血流瘀滞、血液高凝状态和血管内膜损伤仍是发生肺血栓栓塞症的三要素。有高危因素的患者，一旦出现呼吸困难、剧烈胸痛、大汗淋漓，甚至晕厥、休克时，要高度警惕肺血栓栓塞症的发生，及时诊断和最佳治疗是救治患者之本。

静脉血栓栓塞症的危险因素有很多，有原发性和继发性，即遗传性和获得性。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，静脉血栓栓塞症发病率逐渐增高。预防的方法有很多，有弹力裤、静脉足泵和药物等，同时，对重点高危人群应正确评估，给出相应的预防措施。总之，早期识别危险因素并早期预防是防止静脉血栓栓塞症发生的关键。

（作者供职于沈丘县人民医院）

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