股骨髁骨折后的治疗方法

原标题：股骨髁骨折后的治疗方法

股骨髁为膝关节主要组成部分，单髁骨折较少见，可损害关节面或改变下肢负重轴线，对此骨折需要正确复位，手法复位常较困难，多需要做手术切开复位内固定。其发生率占全身骨折脱位的0.4%，治疗较为复杂，治疗结果取决于关节面损害的范围，股骨髁形态及髌股之间滑动面恢复是否满意。由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉而不易复位；骨折的同时可合并腘动脉、腘神经及其周围软组织的广泛损伤而影响肢体血运及功能，如支持结构侧副韧带损伤，十字韧带损伤，可造成膝关节不稳定，也可因股四头肌的损伤、髌上囊的损伤而造成股骨髁与胫骨平台，髌骨与股骨关节面之间相应关系的破坏，改变了膝关节的正常解剖轴线与机械轴线，破坏了膝关节的正常负荷传导。上述这些原因均可导致疗效不满意。

不管选用何种治疗方法，重要的是重建膝关节的解剖结构，不但要求骨折尽可能达到解剖复位，而且若有韧带支持结构或半月板损伤也应做相应的修复。对有移位的骨折，保守治疗常难以做到这一点。复位不良或畸形易造成早期创伤性关节炎。

股骨单髁骨折

对无移位的骨折可采用石膏外固定方式，外髁骨折应固定于膝关节内翻位，内髁骨折则在外翻位。长腿石膏常缺乏足够的固定力，不容易消除外翻和内翻应力，在固定期间有可能产生骨折移位。矢状位骨折移位者，可在胫骨结节牵引下，较易用手法复位，并用牵引维持位置直至骨愈合。主要适用于合并有其他损伤需要卧床治疗的患者，或因皮肤条件不宜做切开复位手术者。

对有移位的单髁骨折大多做切开复位手术进行内固定治疗。此方法较易恢复完整的关节面。

由于骨折块的牢固固定，膝关节可行早期功能锻炼。手术复位宜采用前内侧及前外侧显露，复位操作方便，并保持骨折块的关节囊附着，对血运影响较小；后侧入路，复位较为困难，且需要过多剥离关节囊而影响血运。内固定物可选用松质骨螺钉，螺钉方向与骨折线垂直，螺纹部分应超过骨折线。对需要经关节面固定的骨折块，双端螺纹松质骨加压螺钉，具有独特的优越性，在骨折端达到加压固定的同时，因无螺帽，螺钉可完全埋入软骨内。可采用吸收内固定材料制成的内固定物，也可经关节面固定骨折。关节面外留的内固定材料可用锯片去除，从而使关节面保持平滑。可吸收的内固定材料不需要再次手术取出。对骨质疏松的单髁骨折，应采用T形钢板做内固定。对冠状面骨折，在骨折复位后，用复位巾钳维持复位位置，可由前向后，也可由侧方斜向做骨折块内固定。

股骨双髁骨折

股骨双髁骨折治疗较为困难，要求严格的解剖复位，股骨的两髁无论从额状面或矢状面看，都是凸弧形，胫骨内髁在两个面上均呈凹弧形，但其半径远较股骨髁大，胫骨外髁在额状面上微凹，几乎是平面，而矢状面上则呈凸弧形，两髁的前后径均较横径长。胫骨两侧髁的曲面与相应的股骨髁不全吻合，尤其是外侧胫股关节，形成不吻合曲面。不吻合的胫股关节显然是十分不利于载荷传导的，而半月板的存在则不仅直接将大部分的载荷经其本身传递至其下面的胫骨面（或反之），而且大大扩充了胫股关节接触面，更重要的是使不吻合曲面变成了对传导载荷最理想的轻度不吻合曲面。因而精确的解剖复位对功能的恢复及预防创伤性骨关节炎的发生极为重要。

目前趋向以手术治疗为主，但手术治疗较为困难。如果手术，需要有坚强的内固定以达到膝关节早期功能锻炼的目的。

牵引治疗：牵引治疗多适用于移位不多、关节面平整者，在牵引复位不满意时，需要略加手法复位。

Neer分型（肱骨近端骨折的一种分型）也主张采用牵引疗法，并提出在做肢体中立位牵引时，由于髋关节和股骨干受外旋肌群牵拉而趋向外旋，远骨折片易发生内旋畸形，并向后成角及内翻。因此，做胫骨结节牵引时内侧皮肤针孔应略偏后，外侧略偏前，将小腿保持外旋150度位做牵引。由于腓肠肌牵拉远侧骨断端向后旋转位，应在膝关节屈曲位做骨牵引，膝屈曲20度~30度位保持牵引，常较易整复向后旋转移位。也有学者采用双钢针牵引法，在股骨下端增加一个钢针做向前牵引，以加强骨折复位的力量。股骨下端的骨牵引针孔接近骨折部位时，应注意有发生感染的可能。髁间骨折复位不良，则也可做有限的内固定，股骨髁间用螺钉和骨栓固定，然后用牵引维持髁上部位的位置。

切开复位内固定治疗：内固定的基本要求应达到关节面的平整，保持正常的力线关系。对双髁骨折，治疗中更应注意恢复股骨髁关节面的平整，恢复髌骨在股骨髁前方的正常滑动机制。有的患侧同时合并有髌骨骨折。由于直接撞击所致，髌骨粉碎性骨折多见，而单纯分离的较少见。在股骨髁上部位的短缩均会造成骸骨处于相对高位，而造成髌股关节的紊乱。髌骨的粉碎性骨折固定应选用在荷包缝合的基础上做张力带钢丝固定，既达到牢固固定得目的，又可早期进行膝关节活动，同时保持髌骨正常大小的解剖关系。

髁部粉碎性骨折的治疗，无论采用保守方法，还是切开复位的方法，均难以达到理想复位。在做手术复位时，首先应注意股骨关节面的平整，小的骨折块可用克氏针、小的松质骨螺丝钉或双端螺纹钉固定。由于粉碎性骨折后造成的骨缺损必须用植骨法填充，有时为修复股骨髁的正常形态，小的骨折块可用骨水泥粘接，然后再用钢板固定。在股骨髁间的粉碎性骨折部位或骨缺损区，同样应植骨填补。此时髁间不宜用半螺纹松质骨螺丝钉加压固定，以免髁间距离缩短，而与胫骨髁不相适应，应以全螺纹松质骨螺丝钉固定为宜。

内固定可采用以下方式：

四角钢板固定：为得到髁间折块间加压，往往需要在角钢板的前后分别用两枚松质骨螺钉做拉力钉固定。

动力髁螺钉（DCS）固定：操作方法类同于角钢板，为插入髁螺钉需有特殊操作器械。其优点是DCS固定的髁螺钉具有折块间加压作用，可增加固定的稳定性。

髁部支撑钢板：适用于十分复杂的髁间骨折。如双髁骨折合并股骨远侧粉碎性或前侧切线骨折，内侧壁有缺损，则需要植骨，并用T形钢板固定，切线骨折块用拉力螺钉固定。

合并损伤的治疗：股骨髁骨折的同时常可合并有交叉韧带及半月板损伤。为恢复膝关节完善的功能，损伤的韧带必须做修补。在新鲜损伤中，带有附丽点骨块的撕脱性损伤的处理相对容易，可将骨块再固定于附丽点上，用钢丝经骨孔拉出股骨髁内外侧面予以固定。体部损伤则采取多针缝合断端，使断端接近后经骨孔拉出股骨髁内外侧面固定的方法。半月板损伤应尽可能保留；边缘性损伤应修复；小的体部或前后角撕裂则做部分切除；仅在有严重撕裂伤，累及半月板的大部分时，才需要切除全部半月板。

股骨髁骨折畸形愈合的治疗：股骨髁骨折由于早期未能得到充分的完全解剖复位可造成畸形愈合。粘连可造成膝关节屈伸功能障碍。内外成角则可引起膝内外翻畸形，造成膝关节负重力线改变，使负荷传导异常，加上胫股髁在运动过程中关节面相互不适应，而易继发创伤性关节炎的发生。畸形愈合的病例均应做手术截骨，重新复位，力求恢复正常解剖关系。在截骨矫正后有骨缺损的部位应取骨嵌入。畸形愈合的患者由于肢体仍在使用，发生骨质疏松的较少见，因而矫正畸形后内固定一般较为可靠，关节仍可早期进行功能活动。

治疗建议

股骨踝骨折属关节内骨折，并波及负重关节面，精确的解剖复位极为重要，以恢复正常的股胫及髌股关节的关系。治疗方法应以切开复位内固定为主，单踝较完整的骨折可用松质骨螺钉固定；在有需要经关节面固定的骨折，则选用双端螺纹的松质骨加压螺钉或可吸收内固定物更具有优越性。双髁骨折可选用95度角钢板或DCS固定。若股骨两髁间有粉碎骨折块则必须注意维持正常的两髁间的前后径及横径，以保持与胫骨关节面相适合的对应关系。有时髁间有骨缺损情况下常需要植骨，并注意勿在髁间进行加压固定；有时不宜用半螺纹松质骨螺钉而应选用全螺纹松质骨螺钉，这样可避免在髁间加压后使两髁间距缩短，而与胫骨髁不相适应。术后的康复极为重要，在牢固内固定基础上，可在CPM（肢体智能运动训练治疗护理器）上进行早期膝关节功能锻炼，以获得良好功能。术后制动在屈髋屈膝90度位，并可早期应用CPM进行膝关节功能活动及鼓励患者做股四头肌收缩锻炼。在伤口愈合后做髌骨推拿防止粘连。

预后和并发症

开放性股骨髁间骨折常由严重暴力造成，需要做局部的彻底清创，以免发生感染。非开放性外伤或开放性外伤行彻底清创后行手术内固定者，也常有感染的危险，少数病例可发生静脉血栓。由于骨折复位不当，常出现前后成角。由于内固定物固定不当，尤其在钢板对侧有骨缺损时，内固定物由于所受应力集中，可发生折断，可导致骨折不愈合。若损伤韧带未予修复，术后出现的内外翻畸形可加重韧带松弛，可导致膝关节不稳定。

（作者供职于河南省中医药大学第一附属医院）

□汪利合 李松伟

股骨髁为膝关节主要组成部分，单髁骨折较少见，可损害关节面或改变下肢负重轴线，对此骨折需要正确复位，手法复位常较困难，多需要做手术切开复位内固定。其发生率占全身骨折脱位的0.4%，治疗较为复杂，治疗结果取决于关节面损害的范围，股骨髁形态及髌股之间滑动面恢复是否满意。由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉而不易复位；骨折的同时可合并腘动脉、腘神经及其周围软组织的广泛损伤而影响肢体血运及功能，如支持结构侧副韧带损伤，十字韧带损伤，可造成膝关节不稳定，也可因股四头肌的损伤、髌上囊的损伤而造成股骨髁与胫骨平台，髌骨与股骨关节面之间相应关系的破坏，改变了膝关节的正常解剖轴线与机械轴线，破坏了膝关节的正常负荷传导。上述这些原因均可导致疗效不满意。

不管选用何种治疗方法，重要的是重建膝关节的解剖结构，不但要求骨折尽可能达到解剖复位，而且若有韧带支持结构或半月板损伤也应做相应的修复。对有移位的骨折，保守治疗常难以做到这一点。复位不良或畸形易造成早期创伤性关节炎。

股骨单髁骨折

对无移位的骨折可采用石膏外固定方式，外髁骨折应固定于膝关节内翻位，内髁骨折则在外翻位。长腿石膏常缺乏足够的固定力，不容易消除外翻和内翻应力，在固定期间有可能产生骨折移位。矢状位骨折移位者，可在胫骨结节牵引下，较易用手法复位，并用牵引维持位置直至骨愈合。主要适用于合并有其他损伤需要卧床治疗的患者，或因皮肤条件不宜做切开复位手术者。

对有移位的单髁骨折大多做切开复位手术进行内固定治疗。此方法较易恢复完整的关节面。

由于骨折块的牢固固定，膝关节可行早期功能锻炼。手术复位宜采用前内侧及前外侧显露，复位操作方便，并保持骨折块的关节囊附着，对血运影响较小；后侧入路，复位较为困难，且需要过多剥离关节囊而影响血运。内固定物可选用松质骨螺钉，螺钉方向与骨折线垂直，螺纹部分应超过骨折线。对需要经关节面固定的骨折块，双端螺纹松质骨加压螺钉，具有独特的优越性，在骨折端达到加压固定的同时，因无螺帽，螺钉可完全埋入软骨内。可采用吸收内固定材料制成的内固定物，也可经关节面固定骨折。关节面外留的内固定材料可用锯片去除，从而使关节面保持平滑。可吸收的内固定材料不需要再次手术取出。对骨质疏松的单髁骨折，应采用T形钢板做内固定。对冠状面骨折，在骨折复位后，用复位巾钳维持复位位置，可由前向后，也可由侧方斜向做骨折块内固定。

股骨双髁骨折

股骨双髁骨折治疗较为困难，要求严格的解剖复位，股骨的两髁无论从额状面或矢状面看，都是凸弧形，胫骨内髁在两个面上均呈凹弧形，但其半径远较股骨髁大，胫骨外髁在额状面上微凹，几乎是平面，而矢状面上则呈凸弧形，两髁的前后径均较横径长。胫骨两侧髁的曲面与相应的股骨髁不全吻合，尤其是外侧胫股关节，形成不吻合曲面。不吻合的胫股关节显然是十分不利于载荷传导的，而半月板的存在则不仅直接将大部分的载荷经其本身传递至其下面的胫骨面（或反之），而且大大扩充了胫股关节接触面，更重要的是使不吻合曲面变成了对传导载荷最理想的轻度不吻合曲面。因而精确的解剖复位对功能的恢复及预防创伤性骨关节炎的发生极为重要。

目前趋向以手术治疗为主，但手术治疗较为困难。如果手术，需要有坚强的内固定以达到膝关节早期功能锻炼的目的。

牵引治疗：牵引治疗多适用于移位不多、关节面平整者，在牵引复位不满意时，需要略加手法复位。

Neer分型（肱骨近端骨折的一种分型）也主张采用牵引疗法，并提出在做肢体中立位牵引时，由于髋关节和股骨干受外旋肌群牵拉而趋向外旋，远骨折片易发生内旋畸形，并向后成角及内翻。因此，做胫骨结节牵引时内侧皮肤针孔应略偏后，外侧略偏前，将小腿保持外旋150度位做牵引。由于腓肠肌牵拉远侧骨断端向后旋转位，应在膝关节屈曲位做骨牵引，膝屈曲20度~30度位保持牵引，常较易整复向后旋转移位。也有学者采用双钢针牵引法，在股骨下端增加一个钢针做向前牵引，以加强骨折复位的力量。股骨下端的骨牵引针孔接近骨折部位时，应注意有发生感染的可能。髁间骨折复位不良，则也可做有限的内固定，股骨髁间用螺钉和骨栓固定，然后用牵引维持髁上部位的位置。

切开复位内固定治疗：内固定的基本要求应达到关节面的平整，保持正常的力线关系。对双髁骨折，治疗中更应注意恢复股骨髁关节面的平整，恢复髌骨在股骨髁前方的正常滑动机制。有的患侧同时合并有髌骨骨折。由于直接撞击所致，髌骨粉碎性骨折多见，而单纯分离的较少见。在股骨髁上部位的短缩均会造成骸骨处于相对高位，而造成髌股关节的紊乱。髌骨的粉碎性骨折固定应选用在荷包缝合的基础上做张力带钢丝固定，既达到牢固固定得目的，又可早期进行膝关节活动，同时保持髌骨正常大小的解剖关系。

髁部粉碎性骨折的治疗，无论采用保守方法，还是切开复位的方法，均难以达到理想复位。在做手术复位时，首先应注意股骨关节面的平整，小的骨折块可用克氏针、小的松质骨螺丝钉或双端螺纹钉固定。由于粉碎性骨折后造成的骨缺损必须用植骨法填充，有时为修复股骨髁的正常形态，小的骨折块可用骨水泥粘接，然后再用钢板固定。在股骨髁间的粉碎性骨折部位或骨缺损区，同样应植骨填补。此时髁间不宜用半螺纹松质骨螺丝钉加压固定，以免髁间距离缩短，而与胫骨髁不相适应，应以全螺纹松质骨螺丝钉固定为宜。

内固定可采用以下方式：

四角钢板固定：为得到髁间折块间加压，往往需要在角钢板的前后分别用两枚松质骨螺钉做拉力钉固定。

动力髁螺钉（DCS）固定：操作方法类同于角钢板，为插入髁螺钉需有特殊操作器械。其优点是DCS固定的髁螺钉具有折块间加压作用，可增加固定的稳定性。

髁部支撑钢板：适用于十分复杂的髁间骨折。如双髁骨折合并股骨远侧粉碎性或前侧切线骨折，内侧壁有缺损，则需要植骨，并用T形钢板固定，切线骨折块用拉力螺钉固定。

合并损伤的治疗：股骨髁骨折的同时常可合并有交叉韧带及半月板损伤。为恢复膝关节完善的功能，损伤的韧带必须做修补。在新鲜损伤中，带有附丽点骨块的撕脱性损伤的处理相对容易，可将骨块再固定于附丽点上，用钢丝经骨孔拉出股骨髁内外侧面予以固定。体部损伤则采取多针缝合断端，使断端接近后经骨孔拉出股骨髁内外侧面固定的方法。半月板损伤应尽可能保留；边缘性损伤应修复；小的体部或前后角撕裂则做部分切除；仅在有严重撕裂伤，累及半月板的大部分时，才需要切除全部半月板。

股骨髁骨折畸形愈合的治疗：股骨髁骨折由于早期未能得到充分的完全解剖复位可造成畸形愈合。粘连可造成膝关节屈伸功能障碍。内外成角则可引起膝内外翻畸形，造成膝关节负重力线改变，使负荷传导异常，加上胫股髁在运动过程中关节面相互不适应，而易继发创伤性关节炎的发生。畸形愈合的病例均应做手术截骨，重新复位，力求恢复正常解剖关系。在截骨矫正后有骨缺损的部位应取骨嵌入。畸形愈合的患者由于肢体仍在使用，发生骨质疏松的较少见，因而矫正畸形后内固定一般较为可靠，关节仍可早期进行功能活动。

治疗建议

股骨踝骨折属关节内骨折，并波及负重关节面，精确的解剖复位极为重要，以恢复正常的股胫及髌股关节的关系。治疗方法应以切开复位内固定为主，单踝较完整的骨折可用松质骨螺钉固定；在有需要经关节面固定的骨折，则选用双端螺纹的松质骨加压螺钉或可吸收内固定物更具有优越性。双髁骨折可选用95度角钢板或DCS固定。若股骨两髁间有粉碎骨折块则必须注意维持正常的两髁间的前后径及横径，以保持与胫骨关节面相适合的对应关系。有时髁间有骨缺损情况下常需要植骨，并注意勿在髁间进行加压固定；有时不宜用半螺纹松质骨螺钉而应选用全螺纹松质骨螺钉，这样可避免在髁间加压后使两髁间距缩短，而与胫骨髁不相适应。术后的康复极为重要，在牢固内固定基础上，可在CPM（肢体智能运动训练治疗护理器）上进行早期膝关节功能锻炼，以获得良好功能。术后制动在屈髋屈膝90度位，并可早期应用CPM进行膝关节功能活动及鼓励患者做股四头肌收缩锻炼。在伤口愈合后做髌骨推拿防止粘连。

预后和并发症

开放性股骨髁间骨折常由严重暴力造成，需要做局部的彻底清创，以免发生感染。非开放性外伤或开放性外伤行彻底清创后行手术内固定者，也常有感染的危险，少数病例可发生静脉血栓。由于骨折复位不当，常出现前后成角。由于内固定物固定不当，尤其在钢板对侧有骨缺损时，内固定物由于所受应力集中，可发生折断，可导致骨折不愈合。若损伤韧带未予修复，术后出现的内外翻畸形可加重韧带松弛，可导致膝关节不稳定。

（作者供职于河南省中医药大学第一附属医院）

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