小建中汤:表证未解,宜先小小建立中气

  小建中汤出自《伤寒论》,是仲景公创立的一张奇方,以可靠的疗效、广泛的治疗范围为医家所喜用。

  首先,历代医家在长期临床实践中,已经运用该方在众多疾病的治疗中取得了实实在在的疗效。其次,由于该方方降中州,辐射四野,和阴阳,调营卫,使得它在方势上傲然挺立。《金匮要略心典》有云:“夫人生之道,曰阴曰阳,阴阳和平,百疾不生。若阳病不能与阴和,则阴以其寒独行,为里急,为腹中痛,而实非阴之盛也;阴病不能与阳合,则阳以其热独行,为手足烦热,为咽干口燥,而实非阳之炽也。昧者以寒攻热,以热攻寒,寒热内贼,其病益甚。唯以甘酸辛热和合成剂,调之使和,则阳就于阴,而寒以温;阴就于阳,而热以和。医之所以贵识其大要也,岂徒云寒可治热,热可治寒而已哉。或问和阴阳,调营卫是矣,而必以建中者何也?曰:中者,脾胃也。营卫生成于水谷,而水谷转输于脾胃,故中气立,则营卫流行而不失其和。又中者,四运之轴,而阴阳之机也。故中气立,则阴阳相循,如环无端,而不极于偏。是方甘与辛合而生阳,酸得甘助而生阴,阴阳相生,中气自立。是故求阴阳之和,必于中气,求中气之立者,必以建中也。”

  建中者,乃建立中焦之脾土也。盖土为五行之主,脾为四脏之本,即《尚书·洪范》所指“建中立极”之意也。《伤寒论》100条曰:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之。”又102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”阳脉涩,是指浮取脉而涩,为气血不足,其本虚;阴脉弦,是指沉取脉而弦,弦主少阳病,又主痛证。腹中痛而见此脉,主要由于中焦虚寒、气血不足,复为少阳之邪相乘所致。盖中焦虚寒气血不足之人若投小柴胡苦寒之剂,必使中虚更甚,而引邪深入。而若投以缓中之剂,先补其虚,使气血充沛抗病有力,然后祛邪,则无后顾之忧。故先与小建中汤,调和气血,建中止痛,以治里虚之本,并寓扶正祛邪之意。而于102条中,伤寒仅二三日,未经误治即见心中动悸、神烦不宁者,必是里气先虚,心脾不足,气血双亏,复被邪扰而成。太阳与少阴为表里,太阳为外防,心主为宫城,里虚邪扰、气血不足,心无所主则悸,神志不宁则烦。

  虽然大家都这么讲,然总似有不足之处。于该方所治之症分析,而寓于其温中健脾、补益气血、调理阴阳、调和营卫之诸多功效。所以小建中汤非治中焦虚寒之方、温脾阳之剂,方中滋阴药与助阳药并用,而滋阴药的分量超过助阳药,其意不在“阴中求阳”以补脾阳之虚。“脾为四脏本,土为五行之主”,小建中汤证有中焦脾土虚弱是可以确定的,而脾土虚弱,致土虚木乘,故仲景公倍用芍药专以柔肝而抑木。而“伤寒二三日,心中悸而烦”者,乃脾土虚而气血无生化之源,心中无所主,气血虚而神志不宁则悸而烦。土虚而水泛,故肾气不足而“梦遗精”。脾土虚弱,母病及子,又可见哮喘之证。金无治节又可致尿频之证,脾主四肢,故又可见四肢疼痛、手足烦热。故脾土的虚衰可以轻易打破其他四脏平衡的关系。

  方中饴糖能和润中州;芍药性酸而收,能益脾气,于土中而泻木;甘草为“国老”,于百药中为调和之王;三药合力于方中,又偏重于酸甘,专和血脉之阴。血脉中之柔阳,皆出于胃,又辅以生姜、大枣助脾胃行津液,桂枝为阳药,专行于营卫之间,和于阳而化阴,阴阳相生,则中气自立。中州建立,营卫自和,津液可生,故不须像桂枝汤一样啜热稀粥以助药力,而心中烦悸、腹中疼痛亦可自解。

  至于小建中汤名之谓“小”者,《医宗金鉴》曰:“名曰小建中者,谓小小建立中气也。盖中气虽虚,表尚未和,不敢大补,故仍以桂枝和营卫,倍芍药加饴糖调建中州。”而于该方中,首先是表证未解,脾土虚衰,若不祛在表风寒之邪而一味调补,必使邪气入里,加重病情。(冯向东)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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