梁宏正分期论治癫痫经验

  癫痫是大脑神经元突发性异常放电,导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。其典型症状为间歇性或阵发性的突然昏倒,不省人事,口吐涎沫,四肢抽搐,或作猪羊鸣叫之声,须臾自行苏醒,醒后一如常人。具有反复发作性、异常放电和脑部疾病的三大特征,其中反复发作为必备特征。

  癫痫属中医学“痫证”范畴,历代有“风痫”“痰痫”“惊痫”等分类名称。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广东省名中医、肇庆市中医院主任医师梁宏正在几十年的临床工作中,对痫证的治疗积累了丰富的临床经验,其治疗痫证的经验总结如下,与同道分享。

  病机及治则

  梁宏正认为,痫证的病机为肾不足则水不涵木,木动则生风,风动则挟木势而害土,土病则聚液而成痰,痰并于心则为癫痫。痫病的发生虽与心肝脾肾有关,但与脾的关系最为密切,尤以小儿痫证更是如此。原因是痰既为痫证的病因,又是病理产物。而各种原因引起的脾胃损伤,均会导致脾胃功能失调,水液运化失常而蕴湿成痰,酿成发病内因。本病发作之初期,多属实证;及久病不愈,反复发作,正气必虚,成虚中夹实之证,致风痰血瘀诸邪滞结深入络道,遂成棘手难愈之痼疾。

  梁宏正提出“祛痰、涤热、镇惊、健脾、宁神”的治疗法则,以开窍醒脑、豁痰熄风、镇静解痉为基本治疗方法。间歇期应分型辨证施治,但各型均应适当加入重镇潜阳、平肝化痰之品,以控制其复发。若痫证日久,风痰入络尚可考虑使用虫类药搜剔,如蜈蚣、全蝎、僵蚕等药,但虫类药克伐力强,须根据患者病情,由少量逐渐增大,不可骤用重剂。

  发作间歇期的治疗

  大发作是比较典型的症候,在急性期过后,间歇期应进行预防发作性治疗。此时,由于患者体质虚实不一,其复发因病情轻重而异,轻者或数月或逾年一发,重者或数日一发,甚则一日数发。发作时间亦有长短,有数分钟至数小时不等。

  肝郁化火证

  癫痫呈频繁小发作为主,胸胁满闷,发作性抽搐,惊恐烦躁,腹部发作前常动悸,平素或发作后身躯沉重,小便不利,便秘,苔黄腻,脉弦硬或滑而有力者。

  治宜和解清热,镇惊安神。予以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。药用柴胡12g,黄芩10g,生姜10g,丹参10g,桂枝6~10g,茯苓15g,法半夏10g,龙骨15~20g(先煎),牡蛎15~20g(先煎),大枣10g,铅丹10g(先煎),大黄6~10g(后下)。

  方中柴胡、桂枝以解其外而除身重;龙骨、牡蛎、磁石以镇其内而止烦惊:大黄以和胃气,止谵语;茯苓以泄膀胱,利小便;人参、姜、枣,益气养营卫,以为驱除邪气之本也。抽搐多者,加磁石、琥珀;烦躁、少腹部疼痛、便秘者,加桃仁、芒硝(冲服)、甘草;腹泻、消瘦、食欲不振者,去大黄,加甘草;焦虑不安、胸闷腹胀者,合栀子、厚朴、枳壳;若善忘者,可加益智仁、远志以安神益智。

  肝风痰浊证

  痫证临床上常见大小发作同时存在,或局限性发作和精神运动性发作间隔出现的情况。其症状呈多样性,复杂不一。癫痫发作前眩晕、头昏、胸闷、乏力,发作时则突然跌倒,口吐涎沫,神志不清伴抽搐,两目上视,每天发作多次甚或数十次不等,苔白腻,脉弦数或滑数。

  治宜熄风定痫,豁痰止痉。予以定痫丸(汤)加减,药用天麻10g,茯苓10g,茯神10g,川贝母10g,胆南星6g,法半夏10g,陈皮10g,丹参20g,菖蒲6g,远志3g,麦冬20g,全蝎3g,僵蚕5g,琥珀5g,竹沥30mL(分次兑服)。

  方中竹沥、贝母、胆星、半夏、陈皮豁痰开窍;天麻、全蝎、僵蚕平肝熄风镇痉;琥珀、朱砂、茯神镇心宁神;菖蒲、远志能化痰浊、开心窍而安神;麦冬生津养心阴而除烦宁神;丹参活血化瘀除心窍之瘀滞而定志。若无伤津表现可去麦冬;若痰黏不利加瓜蒌;若痰涎清稀而多可加干姜、细辛;若属痰涎盛,可合用《世医得效方》白金丸(由白矾、郁金、薄荷末、皂角汁或菖蒲汁和丸组成)。

  肝火痰热证

  平日情绪急躁,心烦失眠,口苦而干,咯痰不爽,便秘,痫证发作时惊叫,声如猪羊,伴昏仆,手足颤动,面色潮红,舌红苔黄腻,脉弦滑数。

  治宜清肝镇火,消痰定颤。可用已故岭南名医梁剑波教授自拟方加减。药用桑叶10g,钩藤10g,黄连5g,正羚羊角10g(先煎),青黛10g,天麻10g,丹参15g,胆南星6g,川贝母6g,滑石10g,铁华粉20g(先煎),甘草5g。

  方中桑叶、羚羊角、青黛清肝热泻肺火,凉肝止痉;天麻,钩藤止眩熄风;黄连、丹参清心活血安神;胆南星、川贝母除痰散郁结;铁华粉性味辛凉,能镇心安神,平肝镇惊;滑石、甘草利六腑之涩结。临床若见常惊惕,或卧中突然惊骇梦醒者,可合用《医学心悟》生铁落饮,药用天冬、麦冬、川贝母、胆南星、橘红、远志、菖蒲、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、朱砂。其中生铁落可予生锈铁块代之,或改用灵磁石代替,临床亦有疗效;又或见咳喘痰稠,大便秘结,舌红苔黄厚者,可合用礞石滚痰丸,药用金礞石、大黄、黄芩、沉香。(沉香以降香或檀香代之亦可,均有一定效果)

  肝肾阴虚证

  痫证发作日久,腰酸,头晕,眼花,五心烦热,记忆力日衰,舌红少苔,脉细数。

  治宜滋补肝肾,潜阳熄风。以大定风珠为主方,药用生地黄15g,麦冬20g,阿胶10g,鸡子黄1枚(冲服),龟板20g(先煎),鳖甲20g(先煎),牡蛎20g(先煎),白芍18g,五味子10g,火麻仁18g。

  方中生地黄、麦冬补肝肾之阴;阿胶、鸡子黄为血肉有情之品,善补精血;龟板、鳖甲、牡蛎潜阳熄风定痫;白芍、五味子、火麻仁养血、敛阴、润燥。若无大便干可去火麻仁;若伴性急心烦、心肝火旺者可加龙胆草、灯心草;若纳谷不香宜加入焦山楂、麦芽、神曲。

  脾胃虚弱证

  痫证日久,神疲乏力,眩晕时作,食欲不佳,或呕恶,便溏,面色不华舌质淡,脉濡弱。

  治宜益气健脾,燥湿化痰,和胃降逆,佐以镇肝化痰。方用六君子汤加味,药用党参20g,炙甘草6g,白术15g,茯苓15g,法半夏10g,陈皮10g。

  方中人参(可用党参代替)甘温益气,健脾养胃;白术苦温,健脾燥湿,加强益气助运之力;茯苓甘淡,健脾渗湿;苓、术合用,则健脾袪湿之功更显;炙甘草甘温,益气和中,调和诸药;陈皮理气散逆,半夏燥湿除痰。若气短甚者可加入柴胡、升麻以升清阳之气;若呕恶、腹胀可加枳壳、竹茹以和降胃气。若痰浊较甚可加菖蒲,远志、胆星以开窍化痰止痫。

  急性期的治疗

  癫痫急性期发作多指癫痫大发作,也称全面性强直-阵挛发作。若按阴阳来分,则阳痫多呈大发作。其在西医学则指各类型癫痫发作时或癫痫持续状态。为神经科急症之一,目前多采取西医应急处理,以尽快中止癫痫发作,解除发作期危急症候。癫痫大发作亦可采用中西医结合治疗。治疗原则为急则治其标,发作时应豁痰、开窍、醒神、止抽搐。

  急救措施如下:1.迅速解开衣扣、束带,让患者平卧,使呼吸通畅,头偏向一侧。2.如有条件用张口器张开上下颌,在其间垫一纱布。如无张口器,可用裹纱布的压舌板及类似他物代替,以免咬伤舌、颊。3.针刺人中、内关、神门等穴,强刺激,留针15~20分钟(若无针或不会针刺者,用手指点按上述穴位亦可)。4.急用搐鼻散或通关散,吹少许入鼻以通关开窍醒神。5.针对癫痫的急性发作,梁宏正还有家传验方“乌沉益智散”,方用制川乌、沉香、益智仁各20g,天麻、制附子、防风、法半夏各30g,羌活、独活各25g,当归、僵蚕、甘草各15g,雄黄精、冰片各3g,诸药共为极细末,瓷瓶收贮,每遇发作,以生姜汤送服6~10g(按人体质壮弱,酌量加减)。本方可改作煎剂应用,药量需酌情调整。注意应用时需中病即止,及时调整后续方药。(乌沉益智散的具体用法及使用注意事项请参阅《中国中医药报》2023年8月18日第四版“名医名方”专栏)6.临床上癫痫持续状态者常易出现并发脱证的情况,患者表现为:昏迷抽搐、面色苍白、痰涎壅盛、汗出肢冷、脉沉微或欲绝。此时急宜回阳救逆、益气固脱,可用高丽参或红参30g即独参汤,浓煎灌服;或用参附汤口服或鼻饲救逆;或静脉滴注参麦注射液或参附注射液;或用艾条重灸关元穴和神阙穴亦可。

  发作后的调摄

  痫证发作缓解后,尤需重视平时的调摄治理。该病病程冗长,缠绵难愈,故病情经控制后仍需坚持服药半年至一年,使体质改善,荣卫周流而疾病乃得根治。清代张璐在《张氏医通》亦指出:“痫证已愈,然须防其再发,宜十全大补加枣仁、远志、麦冬。禀气素虚者,鹿角胶经年常服。六味丸加远志、沉香,亦不可缺。”

  梁宏正的临床经验是在此阶段的治疗中仍坚持辨证施治,治疗时必须考虑患者体质。如平素脾虚痰多、肝风扰络者,宜先杜绝生痰之源,健脾豁痰,后温胆息风为治。方先用陈夏六君子汤加胆南星、川贝母、广木香、丹参以健脾豁痰;后予以温胆汤加菖蒲、远志、全蝎、钩藤以温胆宁神熄风。两方可交替间服,直至发作终止后仍要坚持服用一段时间。其间,亦可予梁氏断痫良方(自拟方)治疗,方用人参6~10g,茯苓15g,钩藤12g,远志10g,菖蒲15g,炒酸枣仁15g,当归10g,胆南星10g,黄连5g,僵蚕10g,木瓜12g,莲子10g,甘草5g。每日1剂,直至病情完全控制为止。

  验案举隅

  患者张某,女,2岁5个月,2021年8月9日初诊。反复发作性肢体抽搐1年多。现病史:家属代诉1年多前受凉后开始出现发作性双手抽搐伴点头,夜间易发作2~3次,每次持续约数秒钟至数分钟不等,伴肩部僵硬,无意识障碍及口中叫声等,曾前往多家三甲医院就诊,考虑为癫痫,予以中西医结合治疗。西药予德巴金2mL,奥卡西平1.5mL,一天2次,症状控制不佳,约2~3日发作1次,遂慕名至门诊求治。刻诊:精神稍倦,间中肢体抽搐发作,无头痛发热,胃纳欠佳,夜寐欠安,小便调,大便稀溏。体格检查:神经系统体查无特殊,舌淡红,苔白,指纹浅细偏沉,色淡白。辅助检查:2020年3月在外院做的脑电图显示:异常婴儿脑电图,双侧颞区棘波、棘慢波、尖慢波发放,左右同步或不同步发放,后头部为主广泛性棘波、棘慢波阵发,频繁成串及孤立性痉挛发作,3次左侧颞区临床下发作。

  中医诊断:痫证(脾胃虚弱证)。治宜益气健脾,化痰开窍,熄风止痉。给予六君子汤合安神定志丸加味,药用党参6g,白术6g,法夏6g,甘草5g,茯苓10g,石菖蒲6g,远志3g,天麻6g,钩藤10g,山药15g,益智6g,大枣6g,陈皮5g。水煎服,14剂,每日1剂,分两次服。

  8月20日二诊:诉发作次数减少,发作时非连续,每次发作时间缩短,纳眠可,大便成形。守前方加龙骨15g、牡蛎15g,再进14剂。

  9月3日三诊:诉近两周发作次数有所增加,近3天无发作,偶喉中有痰,守前方加浙贝母6g,再进14剂。

  9月17日四诊:精神好转,发作次数较前减少,咳痰减少,大便改善,守前方党参改为太子参10g,去龙骨、牡蛎,再进12剂。

  11月24日五诊:精神进一步好转,近期偶发,大便不成形。予首诊处方加白芍5g、木香3g,再进12剂。

  2023年8月18日复诊:精神尚可,近期已无发作,西药已减至德巴金0.5mL,奥卡西平0.5mL,每天1次,胃纳一般,夜眠易早醒,二便调。舌淡红苔白,脉细。脑电图复查显示:基本正常脑电图,未见异常放电。予以参苓白术散加益智仁10g,焦三仙各10g。4剂,每周1剂,以巩固疗效。

  按近年来,小儿痫证发病率有上升趋势。因小儿癫痫是一种暂时性的脑功能失调的慢性疾病。其临床表现较为复杂,除上述典型症状外,常更多地表现为一过性的意识丧失,如短暂失神、愣神、头晕目眩、头痛,或仅限于某一局部肌肉抽动震颤,或不自主动作,或时发腹痛等,呈多种不同类型的癫痫发作症状,但大多数均能自行缓解,缓解后一如正常。此案患儿罹患痫疾1年余,虽坚持服用西药抗癫痫药物,但仍反复发作。偶然机会得见《梁宏正临证经验撷英》一书所载癫痫治疗经验,遂慕名来求诊。

  小儿“肝常有余,脾常不足”,间中发作肢体抽搐伴点头乃肝风内动之候,纳呆、便溏、舌淡红苔白,指纹浅细偏沉,色淡白皆为脾虚之表现,脾虚则易生痰湿,梁宏正诊断为痫证(脾胃虚弱证)。且患儿发作以夜间常见,此属于三阴病欲解时的阶段,“三阴之病”统于太阴,故首诊即予陈夏六君子汤健脾化痰,加山药、大枣加强健脾之功,石菖蒲、远志以开窍定志,天麻、钩藤以平肝熄风;妙在益智仁一味,王一仁《饮片新参》谓之“能悦脾胃,开神智”,用于此能温脾摄涎、固气宁神益智,亦是梁宏正家传验方“乌沉益智散”之主药。全方配伍精当,共奏益气健脾、化痰开窍、熄风止痉之功,故首诊即收捷效。复诊在此方基础上加减进退,或以参苓白术散加白芍、黄连、川贝、钩藤等健脾、清心、凉肝。全程治疗离不开健脾、化痰、平肝熄风之大法,方药对证,持之以衡,故收良效。(娄勍 广东省肇庆市中医院 吴绍彬 广东省肇庆市德庆县中医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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