胆红素升高就是肝脏出了问题？这事可没那么简单

胆红素是临床上最常见的异常肝生化指标之一，是判定黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标。血清TBil水平升高分为DBil和IBil来评估，循环中主要以IBil为主，而DBil升高提示肝细胞疾病或胆汁淤积。

胆红素的代谢

胆红素是血红素的终末产物，约80%来自红细胞，20%由其他含血红素的蛋白如肌红蛋白、细胞色素P450转换而来。在肝、脾和骨髓的单核吞噬细胞中，微粒体的血红素氧化酶将血红素转换为游离胆红素。这些游离胆红素是脂溶性的，在血浆中以白蛋白为载体输送入肝。由于其结合很稳定，并且难溶于水，因此不能由肾脏排出。胆红素定性试验呈间接阳性反应，称这种未结合胆红素为间接胆红素（IBil）。

未结合胆红素随血液运输到肝脏，在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合转化为结合胆红素，这种胆红素的特点是水溶性大，能从肾脏排出，胆红素定性试验呈直接阳性反应，称这种胆红素为直接胆红素（DBil）。结合胆红素经胆道随胆汁排入肠内，在肠道内被葡糖醛酸酶还原为尿（粪）胆原，由尿（粪）排出。

总胆红素（TBil）是间接胆红素与直接胆红素之和。

胆红素升高的原因

胆红素代谢障碍可能会导致血液胆红素浓度升高，产生高胆红素血症，进而出现黄疸。胆红素升高的评估，首先，应确定是直接胆红素还是间接胆红素升高。胆红素升高的原因如下：

01

间接胆红素（IBil）升高

间接胆红素升高是由于胆红素的产生过度（例如溶血）、肝重吸收减少或肝结合能力下降所致。间接胆红素升高最常见的原因是吉尔伯特综合征（肝功能不良、遗传性非溶血性高胆红素血症）。但其总胆红素水平几乎不超过6mg/dl，通常＜3 mg/dl。空腹或严重疾病可使间接胆红素升高2～3倍，相反，进食或服用苯巴比妥药物可降低间接胆红素水平。

溶血时可表现为单纯的IBil升高，伴有血清Glo降低以及网织红细胞计数、LDH升高。然而，溶血很少导致胆红素＞5mg/dl，除非合并肾病、肝病或严重急性溶血症。一般来说，评估IBil轻度升高（＜4mg/dl）的患者时，在排除药物性和溶血因素，明确血清转氨酶和ALP水平正常后，则可行吉尔伯特综合征的推定诊断且无需额外的评估。

02

直接胆红素（DBil）升高

与间接型高胆红素血症相反，直接型高胆红素血症通常意味着肝实质损伤或胆汁淤积导致胆红素进入胆管，以及胆红素从肝细胞进入血液循环减少。严重肝损伤（包括酒精性肝炎肝硬化）患者的血清总胆红素水平可能超过30 mg/dl，或可见于晚期肝硬化合并脓毒症或肾衰竭的患者中。此外，单纯高胆红素血症可见于手术后，通常可以恢复。

与直接型高胆红素血症相关的罕见遗传病共有2种：Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征，表现为DBil占TBil的50%以上，所有其他肝脏指标（包括ALP和GGT）正常。Dubin-Johnson综合征是由于多药耐药性小管酶缺陷而发生，而Rotor综合征与肝细胞对胆红素等有机阴离子的摄取和贮存障碍有关。

【参考文献】

[1] 乙型肝炎基础和临床（第3版）.人民卫生出版社.

[2] Bilirubin and Bilirubin Blood Test. MedicineNet.2016.May 3.

[3] ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol advance online publication. 2016 December 20.

来源：医脉通肝脏科

编辑：任里程 审校：小冉