最新指南：过敏性鼻炎，一线二线治疗药物是？如何阶梯化用药？

2022-02-28 16:00:07 腾讯健康
陈更
健康

2022 版《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南》（文末可免费阅读）在变应性鼻炎流行病学、发病机制、诊断和治疗方面均更新了较多内容，特别添加了环境控制、抗 IgE 治疗、药物联合治疗策略，详细扩充了免疫治疗相关内容，与当前变应性鼻炎研究热点和临床重点难点问题紧密结合。

笔者结合资料，详细梳理、总结了变应性鼻炎的治疗药物及阶梯化使用等知识。

基础知识

变应性鼻炎（过敏性鼻炎，AR）是特应性个体暴露于变应原（过敏原）后主要由免疫球蛋白 E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1-2]。除了 AR 过敏原特异性 IgE 介导的 I 型变态反应，非 IgE 介导的炎性反应及神经免疫失调也参与了 AR 的发生发展。

分类[1-2]：

根据症状发作时间分类：

间歇性 AR（症状发作

持续性 AR（症状发作 ≥ 4d/周，且 ≥ 连续 4 周）。

根据疾病严重程度分类：轻度 AR、中-重度 AR。

根据过敏原种类分类：

季节性 AR（症状发作呈季节性，常见过敏原为花粉、真菌等季节性吸入过敏原）；

常年性 AR（症状发作呈常年性，常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原及某些职业性过敏原）。

典型症状：清水样涕、鼻痒、阵发性喷嚏、鼻塞，可伴有眼部症状（如变应性结膜炎）包括流泪、眼痒、眼红和灼热感等，多见于花粉过敏者，同时 40%AR 者可合并哮喘，在有鼻部症状的同时还可伴有咳嗽、喘鸣、气急、胸闷等肺部症状，还可伴有湿疹、慢性鼻窦炎、上气道咳嗽综合征、分泌性中耳炎、特应性皮炎、睡眠障碍、嗜酸粒细胞性食管炎等[1-3]。

治疗：包括环境控制、药物治疗、免疫治疗等，其中治疗药物主要有糖皮质激素、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、肥大细胞膜稳定剂、减充血剂、抗胆碱药物等[1-3]。

一、AR 的治疗药物

变应性鼻炎（过敏性鼻炎，AR）常用治疗药物指南这样推荐[1-2]

常用药物对变应性鼻炎（过敏性鼻炎，AR）症状改善的区别[1-3,7,13,15]

1、糖皮质激素

可显著抗炎、抗过敏和抗水肿，其抗炎作用为非特异性，对各种炎性疾病均有效，可在短时间内控制急性炎性反应与缓解症状，并可持续控制炎性反应状态[1-3]。不推荐肌肉、静脉或鼻内注射糖皮质激素[1-2]。

鼻用糖皮质激素

其可额外改善合并哮喘患者的哮喘控制水平和肺功能，其在控制鼻部症状（包括鼻塞）方面优于抗组胺药物[1-3]。合并哮喘的 AR 者，常联合吸入、口服或雾化糖皮质激素[1-2]。

脂溶性鼻用糖皮质激素更易被鼻黏膜吸收，可更久地滞留，进入靶细胞与糖皮质激素受体（GR）结合、发挥作用[1,4-5]。

常见鼻用糖皮质激素脂溶性由高到低[1,4-5]：

糠酸莫米松＞丙酸氟替卡松＞布地奈德＞曲安奈德

与第一代鼻用糖皮质激素相比，第二代鼻用糖皮质激素有高亲脂性、与受体结合力强、抗炎活性更强、生物利用度低等特点[1]。

鼻用糖皮质激素的全身不良反应较少见，需长期使用时建议优先选择全身生物利用度低的药物，参照说明书的年龄限制和推荐剂量，并定期监测儿童身高[1,4-5]。

轻度 AR 和中-重度间歇性 AR 疗程：不少于 2 周；中-重度持续性 AR 疗程：4 周以上。

因 AR 存在黏膜最轻炎症持续状态，持续治疗或最低维持剂量持续治疗对病情的长期控制效果明显优于间断治疗[1-2]。

不良反应来源：用药助手app「合理用药」

口服糖皮质激素

对症状严重难以控制的 AR 者、中-重度持续性 AR 者如通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时可考虑短期使用[1-2]。推荐泼尼松 0.5-1.0 mg/kg，早晨顿服，疗程 4-7d[1-2]。

2、抗组胺药物（H1 受体拮抗剂）

抗过敏、抗炎，可鼻用与口服给药[1-2,6-7]。

口服抗组胺药物

该类药物第二代包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、枸地氯雷他定等。

其起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕，对鼻部症状的疗效虽不及鼻用糖皮质激素，但能有效控制轻度和大部分中-重度 AR，还对合并眼部症状有效，但对改善鼻塞的效果有限，可常规用于老年 AR 者[1-2,6-7]。对花粉过敏者，推荐在致敏花粉播散前进行预防性治疗，有利于症状控制[1-2]。

一般每天用药 1 次，疗程不少于 2 周。对花粉过敏者，根据花粉播散时间及对症状产生的影响而决定疗程[1-2]。

第二代口服抗组胺药物血脑屏障的穿透性低，减少了对中枢神经系统的抑制作用，故镇静和嗜睡不良反应较少见。罕见 QT 间期延长、尖端扭转型室性心动过速等严重心律失常[1-2,6-7]。

鼻用抗组胺药物

包括左卡巴斯汀鼻用制剂、氮卓斯汀鼻用制剂、奥洛他定鼻用制剂。

其疗效 ≥ 第二代口服抗组胺药物，特别是对鼻塞症状的缓解[1-3,6-7]。鼻用抗组胺药物比口服抗组胺药物起效更快，通常用药后 15-30 min 即起效[1-3]。

一般每天用药 2 次，疗程不少于 2 周[1-2]。

主要不良反应为苦味，少见鼻腔烧灼感、鼻出血、嗜睡、头痛等[1-3]。

3、白三烯受体拮抗剂（LTRA）

白三烯可刺激血管平滑肌扩张，增加血管通透性，使黏膜充血、肿胀，还能刺激上皮杯状细胞和腺体分泌黏液，是引起 AR 者产生鼻塞、流涕等鼻部症状的主要炎性介质之一[1-3,9]。

白三烯受体拮抗剂（LTRA）如孟鲁司特等，可抗过敏与抗炎，用于 AR 或哮喘者的治疗[1-2]。

孟鲁司特每晚睡前口服，推荐连续使用 8-12 周，其对 AR 鼻、眼症状及生活质量有明显改善，对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药物，且能有效缓解喷嚏和流涕症状，可用于伴或不伴哮喘的 AR 者[1-2,9]。

与单用鼻用糖皮质激素相比，单用口服 LTRA 的效果欠佳[1-2]。口服 LTRA 可单独使用，但更推荐与第二代抗组胺药物和/或鼻用糖皮质激素联用[1-2]。

不良反应来源：用药助手app「合理用药」

4、肥大细胞膜稳定剂（色酮类化合物）

可抗过敏，包括色甘酸钠、奈多罗米钠、尼多酸钠、四唑色酮、吡嘧司特钾和曲尼司特等。

其中色甘酸钠、曲尼司特较常用。其对缓解 AR 的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果，但对鼻塞的改善不明显，也可作为预防性治疗药物，在花粉播散前 2 周左右开始使用，对季节性 AR 者因花粉过敏而引起的症状发作有缓解作用[1-2]。

因起效较慢，作用维持时间短，通常需每天用药 3-4 次，口服或鼻内给药，疗程 2 周以上，持续治疗效果更好[1-2]。

色甘酸钠偶有刺激感与过敏反应等；曲尼司特可见胃肠道不适、头痛、心悸、膀胱刺激症状、皮疹等[1-2]。

5、减充血剂

减充血剂是 α 受体激动剂，可促进血管平滑肌收缩，减少局部组织液生成，局部用于鼻腔时可减轻鼻腔黏膜充血、肿胀，迅速缓解鼻塞，同时在鼻用糖皮质激素前使用，能扩大其在鼻腔的分布范围，增强其抗炎作用，推荐为 AR 二线治疗药物[1-3]。

鼻用减充血剂常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感等，部分可见头痛、头晕、心率加快等。

浓度过高、疗程过长或用药过频可致反跳性鼻黏膜充血，易发生药物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎缩性鼻炎、高血压、冠心病、糖尿病、甲亢、闭角型青光眼、正接受单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁药物治疗者不推荐使用[1-2,8,14]。

6、抗胆碱药物

可减少腺体分泌，并松弛气道平滑肌，也可能有抑制气道炎症和重塑的作用。其中，苯环喹溴铵、异丙托溴铵等可控制流涕症状[1-2]。

苯环喹溴铵：

一种高选择性的 M1 和 M3 胆碱受体拮抗剂，与异丙托溴铵相比，其在减少鼻腔分泌物的同时，还可改善鼻塞、鼻痒和喷嚏等[1]。

异丙托溴铵：

第 4 代阿托品类药物，可抑制浆黏液腺分泌，主要用于减少鼻分泌物，改善流涕症状，可明显减少清水样鼻涕，对常年性鼻炎和感冒也有疗效，但对鼻痒、喷嚏、鼻塞等症状无明显效果。一般在喷鼻后 15-30 min 可发挥抑制腺体分泌亢进的作用，药效维持 4-8 h[1-2]。

二．AR 的阶梯化用药

根据 AR 治疗效果可进行阶梯治疗方案，治疗效果好时可降级治疗，治疗效果差时可升级治疗。升级治疗通常需增加联合用药，降级治疗可减少联合用药[1]。

轻度 AR 和中-度间歇性 AR，使用一线药物单一治疗通常能获得良好的疗效；

中-重度持续性 AR，推荐在首选鼻用糖皮质激素的基础上联用第二代抗组胺药物和/或白三烯受体拮抗剂（LTRA）[1]；

季节性 AR 可选用鼻用糖皮质激素联合第二代口服或鼻用抗组胺药物；

常年性 AR 建议联用鼻用糖皮质激素和鼻用抗组胺药物[1, 7]。

鼻用糖皮质激素治疗后鼻部症状（主要是鼻塞）未得到良好控制的中-重度 AR，可联用白三烯受体拮抗剂（LTRA）以增强疗效[1-2,13]。白三烯受体拮抗剂（LTRA）孟鲁司特与第二代口服抗组胺药物联用，对季节性 AR 者的日间和夜间症状（包括鼻塞及睡眠障碍）的改善作用更显著[1-2, 7,13]。

鼻塞症状严重者，在鼻用糖皮质激素治疗时联用鼻用减充血剂（短期，≤ 3d），能明显提高疗效，可明显改善鼻部症状[1-2,13,15]。口服抗组胺药物与鼻用减充血剂联用可很好地缓解 AR 者的鼻部症状，特别是对鼻塞症状的改善效果良好，需注意联用可能出现失眠、头痛、口干、高血压、精神紧张等不良反应[1-2,7,13,15]。

参考资料：

1中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2):8-24

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4围手术期糖皮质激素医-药专家共识（广东省药学会2021年6月21日）

5鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎专家共识（2021，上海）[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2021,27(4):365-371

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9白三烯受体拮抗剂在儿童常见呼吸系统疾病中的临床应用专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(13):973-975

10药物警戒快讯2018年第8期（总第184期）

11澳大利亚药品管理局（TGA）警示：对孟鲁司特采取新的风险管理措施（2018年7月）