儿童支气管哮喘的诊疗

原标题：儿童支气管哮喘的诊疗

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。

诊断

哮喘的诊断，主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查结果，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。

1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。

4.排除其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：

（1）证实存在可逆性气流受限。①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%。②抗炎治疗后肺通气功能改善。给予吸入型糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4周~8周，FEV1增加≥12%。（2）支气管激发试验阳性。（3）最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。

符合第1条~第4条或第4条和第5条者，可诊断为哮喘。

治疗

一、治疗目标

1.达到并维持症状的控制。2.维持正常活动水平，包括运动能力。3.维持肺功能水平，尽量接近正常。4.预防哮喘急性发作。5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应。6.预防哮喘导致的死亡。

二、防治原则

哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。

治疗包括：

1.急性发作期

快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗。

2.慢性持续期和临床缓解期

防止症状加重和预防复发，要避免触发因素，抗炎，降低气道高反应性，防止气道重塑，并做好自我管理。

儿童哮喘治疗常用药物

哮喘的治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括吸入型糖皮质激素和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效吸入型β2受体激动剂等。缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的有速效吸入型β2受体激动剂、吸入型抗胆碱能药物、短效口服β2受体激动剂等。

一、用药方法

哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或其他肠道外（静脉、透皮等）给药，其中吸入给药是哮喘治疗最重要的方法。吸入型药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身不良反应少。

二、长期控制药物

1.吸入型糖皮质激素

这是长期控制哮喘的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善患者的生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。但现在有研究表明，吸入型糖皮质激素并不能根治哮喘。主要药物有布地奈德和丙酸氟替卡松。

2.白三烯调节剂

白三烯调节剂可分为白三烯受体拮抗剂和白三烯合成酶抑制剂。白三烯调节剂是一类非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。该药耐受性好，副作用少，服用方便。

3.长效吸入型β2受体激动剂

主要包括沙美特罗和福莫特罗。吸入型糖皮质激素与长效吸入型β2受体激动剂联合应用，具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）加倍吸入型糖皮质激素剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性，减少较大剂量吸入型糖皮质激素的不良反应，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。

4.茶碱

茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制治疗，可有助于控制哮喘、减少激素剂量。但茶碱的疗效不如低剂量吸入型糖皮质激素，而且副作用较多，目前一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗。

5.长效口服型β2受体激动剂

包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等。可明显减轻哮喘患者的夜间症状。但由于其潜在的心血管刺激、焦虑、骨骼肌震颤等不良反应，一般不主张长期使用。

6.全身用糖皮质激素

长期口服糖皮质激素（指超过2周）仅适用于重症未控制的哮喘患儿，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘患儿。为了减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服的方法。但因为长期口服糖皮质激素副作用大，患者，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有效剂量，并尽量避免长期使用。

7.抗IgE（免疫球蛋白E）抗体

对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果。但由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高，高剂量应用吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2受体激动剂而无法控制的不小于6岁的重度持续性过敏性哮喘患儿。

三、缓解药物

1.短效β2受体激动剂（SABA）

短效β2受体激动剂是目前最有效、临床上应用最广泛的支气管舒张剂，尤其是吸入型β2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗，适用于任何年龄的儿童。常用的短效β2受体激动剂有沙丁胺醇和特布他林。

2.全身用糖皮质激素

哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有激素口服史或有危重哮喘发作史的患儿，早期加用口服或静脉注射糖皮质激素可以防止病情恶化、减少住院天数、降低病死率。

3.吸入型抗胆碱能药物

吸入型抗胆碱能药物，如异丙托溴铵，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力来舒张支气管。常与β2受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。

4.硫酸镁

初始治疗无反应伴持续低氧血症或治疗1小时后肺功能FEV1仍低于60%者，可考虑静脉用硫酸镁。

5.茶碱

具有舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢神经和呼吸肌等作用，可作为哮喘缓解药物。但由于治疗窗较窄，毒性反应相对较大，一般不作为首选用药，适用于对支气管舒张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘患儿。

四、其他药物

1.抗菌药物

多数哮喘发作由病毒感染诱发，因此无抗生素常规使用指征。

2.免疫调节剂

由反复呼吸道感染诱发喘息发作，或哮喘控制不良导致呼吸道感染风险增高的患儿，除应用合适的控制治疗药物外，可联合应用免疫调节剂，改善呼吸道免疫功能。

3.中药

现代大量研究证明，某些中药具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用，中医在临床上也积累了丰富的应用中药治疗儿童哮喘的经验。

哮喘管理与防治教育

哮喘对患儿及其家庭、社会有很大的影响。虽然目前哮喘尚不能根治，但是通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘临床控制。做好哮喘管理与防治教育是达到哮喘良好控制目标的重要环节。

一、哮喘管理

目标是有效控制患儿的哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发作的风险，减少肺损伤及药物不良反应。

1.建立医生与患儿及家属间的伙伴关系

以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘联谊会等组织，与患儿及家属建立伙伴关系，让哮喘患儿及其家属对哮喘防治有正确、全面的认识和良好的依从性，坚持治疗，有问题及时沟通。

2.确定并减少与危险因素接触

许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为触发因素，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾及药物等。通过临床变应原测定及家长的日常生活观察寻找变应原，尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发作和症状加重。

3.建立哮喘专科病历

建立哮喘患儿档案，制定长期防治计划，定期（1个月~3个月）随访。随访内容包括检查哮喘日记、检查吸药方法是否正确、监测肺功能。评估哮喘控制情况，维持用药，指导治疗。

4.评估、治疗和监测哮喘

在哮喘管理中，要通过评估、治疗和监测，达到并维持哮喘控制的目的。初始治疗以患儿哮喘的症状为依据，对部分患儿可以采用强化初始治疗方案。治疗方案的调整以患儿的哮喘控制水平为依据，包括准确评估哮喘控制情况、持续治疗以达到哮喘控制的目的，以及定期监测哮喘控制及药物的副作用这样一个持续循环的过程，直至停药观察。

二、哮喘防治教育

1.哮喘早期预防

母亲怀孕及宝宝出生后避免接触吸烟环境；提倡自然分娩；鼓励母乳喂养；出生1年内宝宝尽量避免使用广谱抗生素。

2.教育内容

哮喘的本质、发病机制；避开触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法；哮喘加重的先兆、发作规律及相应的家庭自我处理方法，制定哮喘行动计划；自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记；了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸入装置的使用方法（特别是吸入技术）及不良反应的预防和处理对策；哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征；心理因素在儿童哮喘发病中的作用。

3.教育方式

门诊教育 是最重要的基础教育和启蒙教育，是建立医患合作关系的起始点。通过门诊的个体化教育，患儿及其家属初步了解哮喘的基本知识，学会应用吸入型药物。

集中教育 通过召开座谈会、交流会和联谊会等，进行集中系统的哮喘防治教育。

媒体宣传 通过广播、电视、报纸、科普杂志等，推广哮喘防治知识。

网络教育 应用网络或多媒体，传播哮喘防治知识。通过中国哮喘联盟网等，传播哮喘防治知识。

定点教育 与学校、社区卫生机构合作，有计划地教育。

医生教育 注意对儿科医生的教育。向普通的儿科医生普及哮喘防治知识，提高专科医生的哮喘防治水平，定期举办哮喘学习培训班。（审核：周福军；作者供职于新乡医学院第一附属医院）

儿童支气管哮喘的诊疗

□郭喜霞 李多多

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。

诊断

哮喘的诊断，主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查结果，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。

1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。

4.排除其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：

（1）证实存在可逆性气流受限。①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%。②抗炎治疗后肺通气功能改善。给予吸入型糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4周~8周，FEV1增加≥12%。（2）支气管激发试验阳性。（3）最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。

符合第1条~第4条或第4条和第5条者，可诊断为哮喘。

治疗

一、治疗目标

1.达到并维持症状的控制。2.维持正常活动水平，包括运动能力。3.维持肺功能水平，尽量接近正常。4.预防哮喘急性发作。5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应。6.预防哮喘导致的死亡。

二、防治原则

哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。

治疗包括：

1.急性发作期

快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗。

2.慢性持续期和临床缓解期

防止症状加重和预防复发，要避免触发因素，抗炎，降低气道高反应性，防止气道重塑，并做好自我管理。

儿童哮喘治疗常用药物

哮喘的治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括吸入型糖皮质激素和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效吸入型β2受体激动剂等。缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的有速效吸入型β2受体激动剂、吸入型抗胆碱能药物、短效口服β2受体激动剂等。

一、用药方法

哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或其他肠道外（静脉、透皮等）给药，其中吸入给药是哮喘治疗最重要的方法。吸入型药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身不良反应少。

二、长期控制药物

1.吸入型糖皮质激素

这是长期控制哮喘的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善患者的生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。但现在有研究表明，吸入型糖皮质激素并不能根治哮喘。主要药物有布地奈德和丙酸氟替卡松。

2.白三烯调节剂

白三烯调节剂可分为白三烯受体拮抗剂和白三烯合成酶抑制剂。白三烯调节剂是一类非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。该药耐受性好，副作用少，服用方便。

3.长效吸入型β2受体激动剂

主要包括沙美特罗和福莫特罗。吸入型糖皮质激素与长效吸入型β2受体激动剂联合应用，具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）加倍吸入型糖皮质激素剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性，减少较大剂量吸入型糖皮质激素的不良反应，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。

4.茶碱

茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制治疗，可有助于控制哮喘、减少激素剂量。但茶碱的疗效不如低剂量吸入型糖皮质激素，而且副作用较多，目前一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗。

5.长效口服型β2受体激动剂

包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等。可明显减轻哮喘患者的夜间症状。但由于其潜在的心血管刺激、焦虑、骨骼肌震颤等不良反应，一般不主张长期使用。

6.全身用糖皮质激素

长期口服糖皮质激素（指超过2周）仅适用于重症未控制的哮喘患儿，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘患儿。为了减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服的方法。但因为长期口服糖皮质激素副作用大，患者，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有效剂量，并尽量避免长期使用。

7.抗IgE（免疫球蛋白E）抗体

对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果。但由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高，高剂量应用吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2受体激动剂而无法控制的不小于6岁的重度持续性过敏性哮喘患儿。

三、缓解药物

1.短效β2受体激动剂（SABA）

短效β2受体激动剂是目前最有效、临床上应用最广泛的支气管舒张剂，尤其是吸入型β2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗，适用于任何年龄的儿童。常用的短效β2受体激动剂有沙丁胺醇和特布他林。

2.全身用糖皮质激素

哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有激素口服史或有危重哮喘发作史的患儿，早期加用口服或静脉注射糖皮质激素可以防止病情恶化、减少住院天数、降低病死率。

3.吸入型抗胆碱能药物

吸入型抗胆碱能药物，如异丙托溴铵，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力来舒张支气管。常与β2受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。

4.硫酸镁

初始治疗无反应伴持续低氧血症或治疗1小时后肺功能FEV1仍低于60%者，可考虑静脉用硫酸镁。

5.茶碱

具有舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢神经和呼吸肌等作用，可作为哮喘缓解药物。但由于治疗窗较窄，毒性反应相对较大，一般不作为首选用药，适用于对支气管舒张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘患儿。

四、其他药物

1.抗菌药物

多数哮喘发作由病毒感染诱发，因此无抗生素常规使用指征。

2.免疫调节剂

由反复呼吸道感染诱发喘息发作，或哮喘控制不良导致呼吸道感染风险增高的患儿，除应用合适的控制治疗药物外，可联合应用免疫调节剂，改善呼吸道免疫功能。

3.中药

现代大量研究证明，某些中药具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用，中医在临床上也积累了丰富的应用中药治疗儿童哮喘的经验。

哮喘管理与防治教育

哮喘对患儿及其家庭、社会有很大的影响。虽然目前哮喘尚不能根治，但是通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘临床控制。做好哮喘管理与防治教育是达到哮喘良好控制目标的重要环节。

一、哮喘管理

目标是有效控制患儿的哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发作的风险，减少肺损伤及药物不良反应。

1.建立医生与患儿及家属间的伙伴关系

以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘联谊会等组织，与患儿及家属建立伙伴关系，让哮喘患儿及其家属对哮喘防治有正确、全面的认识和良好的依从性，坚持治疗，有问题及时沟通。

2.确定并减少与危险因素接触

许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为触发因素，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾及药物等。通过临床变应原测定及家长的日常生活观察寻找变应原，尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发作和症状加重。

3.建立哮喘专科病历

建立哮喘患儿档案，制定长期防治计划，定期（1个月~3个月）随访。随访内容包括检查哮喘日记、检查吸药方法是否正确、监测肺功能。评估哮喘控制情况，维持用药，指导治疗。

4.评估、治疗和监测哮喘

在哮喘管理中，要通过评估、治疗和监测，达到并维持哮喘控制的目的。初始治疗以患儿哮喘的症状为依据，对部分患儿可以采用强化初始治疗方案。治疗方案的调整以患儿的哮喘控制水平为依据，包括准确评估哮喘控制情况、持续治疗以达到哮喘控制的目的，以及定期监测哮喘控制及药物的副作用这样一个持续循环的过程，直至停药观察。

二、哮喘防治教育

1.哮喘早期预防

母亲怀孕及宝宝出生后避免接触吸烟环境；提倡自然分娩；鼓励母乳喂养；出生1年内宝宝尽量避免使用广谱抗生素。

2.教育内容

哮喘的本质、发病机制；避开触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法；哮喘加重的先兆、发作规律及相应的家庭自我处理方法，制定哮喘行动计划；自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记；了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸入装置的使用方法（特别是吸入技术）及不良反应的预防和处理对策；哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征；心理因素在儿童哮喘发病中的作用。

3.教育方式

门诊教育 是最重要的基础教育和启蒙教育，是建立医患合作关系的起始点。通过门诊的个体化教育，患儿及其家属初步了解哮喘的基本知识，学会应用吸入型药物。

集中教育 通过召开座谈会、交流会和联谊会等，进行集中系统的哮喘防治教育。

媒体宣传 通过广播、电视、报纸、科普杂志等，推广哮喘防治知识。

网络教育 应用网络或多媒体，传播哮喘防治知识。通过中国哮喘联盟网等，传播哮喘防治知识。

定点教育 与学校、社区卫生机构合作，有计划地教育。

医生教育 注意对儿科医生的教育。向普通的儿科医生普及哮喘防治知识，提高专科医生的哮喘防治水平，定期举办哮喘学习培训班。（审核：周福军；作者供职于新乡医学院第一附属医院）

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