同病不同证 治疗气短感悟

原标题：同病不同证 治疗气短感悟

李敏，女，47岁，2020年5月20日到笔者所在处就诊。患者心慌、气短半年余，伴有乏力感，近半个月感身体沉重麻木，并感觉口苦无味，脉沉弦，舌质淡红，苔薄黄。

《伤寒论》中记载：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。”

患者口苦无味，乏力应用小柴胡汤；乏力身体沉重麻木说明营卫不和，应用桂枝汤；心慌气短苔薄黄应用生脉饮益气养阴。

方药：党参30克，柴胡40克，黄芩15克，半夏18克，桂枝15克，白芍15克，炙甘草10克，干姜6克，麦冬15克，辽五味10克，大枣6枚，炒山楂15克，茯苓15克。共7剂。

2020年6月15日，患者服药3天后感觉症状减轻了许多，现在基本没有气短现象，也比以前有力气了。患者的妹妹李某也有气短症状，故介绍其来就诊。

李某，女，38岁，胸闷气短3个月，每天7时~12时身体情况如正常人，下午3时开始便会出现胸闷气短，并逐渐加重，晚上睡觉前症状最为。患者平素心情郁闷，脉弦细，舌质淡红，苔白腻，大便不利偏干。

《金匮要略》中记载：“胸痹。心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之；胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”《伤寒论》中记载：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”

方药：党参30克，炙甘草15克，白术20克，干姜9克，杏仁15克，茯苓30克，陈皮15克，枳实10克，瓜蒌30克，大枣5枚，姜半夏15克，黄连3克。

该患者平素乏力气短，故应用人参汤建立中焦之气；心情郁闷气结在胸中故用茯苓杏仁汤合橘枳姜汤；大便不利，生气引起胸闷应用小陷胸汤。

2020年6月22日，患者服完上药后感觉症状减轻不明显，仔细把脉，脉沉弦略迟缓，每天早晨起床时感觉咽喉有痰不利，咯白黏腻痰，舌质淡红，苔白腻，每次月经来时感觉少腹凉，压气遇到阴雨天症状会加重。这有可能是理饮汤证吗？

理饮汤是张锡纯的方子，主治心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪，停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咯黏涎，或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热，或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。下方是从苓桂术甘汤合桂枝汤加减变化而成，因咽喉不利加黄附子。

方药：茯苓15克，炙甘草6克，白术20克，干姜25克（打碎），陈皮7.5克，白芍10克，黄附片10克，川厚朴7.5克，桂枝10克，泽泻30克。

服药期间建议患者进行有氧运动。

2020年7月2日，患者服药3剂后症状减轻，感觉全身轻松，并且坚持每天早上跑3公里，大便通利，不黏马桶，脉弦有力，舌质淡红，苔薄白。为巩固疗效，笔者嘱咐患者再服用7剂。

方中用桂枝、干姜以助心肺之阳而宣通之；白术、茯苓、炙甘草以理脾胃之湿而淡渗之；川厚朴，使胃中阳通气降，运水谷速于下行（叶天士谓：“多用则破气，少用则通阳。”）；陈皮，助白术、茯苓、炙甘草以利痰饮；黄附片温肾阳也治咽喉不利（虚寒型），小青龙汤方证中记载：“若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮）。”故加黄附子。

师某，女，33岁，2020年6月26日就诊，患者气短乏力头晕有半年余，面色苍白，颈项强直（有颈椎病），咽喉不利（患慢性咽炎3年多，这种症状一直都有），平时白带多，质稀略黄，月经量少，经期正常。患者末次月经为2020年6月13日~6月18日，量小，色暗红，来时少腹凉痛，脉沉弦略细，舌质淡红，苔黄白略腻。

方药：茯苓30克，桂枝15克，白术15克，炙甘草10克，厚朴12克，陈皮10克，党参50克，干姜9克，枳实10克，杏仁15克，葛根30克，白芍15克。共7剂。

2020年7月3日，患者压气减轻，面色略红润，白带正常，咽喉不利明显，咽喉咯出黄稠痰，平素机体容易上火，脉弦细，舌质淡红，苔薄黄。

方药：白僵虫10克，蝉蜕6克，桂枝15克，茯苓12克，白术20克，厚朴10克，陈皮10克，干姜15克，枳实10克，杏仁15克，葛根30克，炙甘草10克，白芍15克。共7剂，水煎服。

按语：以上案例均是治疗气短。案例一是以补气益阴调理营卫为主治疗；案例二是以温心肺肾之阳，宣通脾胃，化痰祛湿，湿邪去而阳气升；案例三属于心肺阳虚，并伴有气机不畅，应用理饮汤合杏仁茯苓甘草汤合橘枳姜汤加减治疗，咽喉不利有黄稠痰可加升降散利咽喉。

通过以上案例的治疗，笔者感到中医治病是方证对应，而不是方症对应。只有证机明确才能有的放矢，药效迅捷。另外脉象在诊治过程中尤为重要。

（作者供职于洛阳市偃师区高龙镇左村集体卫生室）

□张宏跃

李敏，女，47岁，2020年5月20日到笔者所在处就诊。患者心慌、气短半年余，伴有乏力感，近半个月感身体沉重麻木，并感觉口苦无味，脉沉弦，舌质淡红，苔薄黄。

《伤寒论》中记载：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。”

患者口苦无味，乏力应用小柴胡汤；乏力身体沉重麻木说明营卫不和，应用桂枝汤；心慌气短苔薄黄应用生脉饮益气养阴。

方药：党参30克，柴胡40克，黄芩15克，半夏18克，桂枝15克，白芍15克，炙甘草10克，干姜6克，麦冬15克，辽五味10克，大枣6枚，炒山楂15克，茯苓15克。共7剂。

2020年6月15日，患者服药3天后感觉症状减轻了许多，现在基本没有气短现象，也比以前有力气了。患者的妹妹李某也有气短症状，故介绍其来就诊。

李某，女，38岁，胸闷气短3个月，每天7时~12时身体情况如正常人，下午3时开始便会出现胸闷气短，并逐渐加重，晚上睡觉前症状最为。患者平素心情郁闷，脉弦细，舌质淡红，苔白腻，大便不利偏干。

《金匮要略》中记载：“胸痹。心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之；胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”《伤寒论》中记载：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”

方药：党参30克，炙甘草15克，白术20克，干姜9克，杏仁15克，茯苓30克，陈皮15克，枳实10克，瓜蒌30克，大枣5枚，姜半夏15克，黄连3克。

该患者平素乏力气短，故应用人参汤建立中焦之气；心情郁闷气结在胸中故用茯苓杏仁汤合橘枳姜汤；大便不利，生气引起胸闷应用小陷胸汤。

2020年6月22日，患者服完上药后感觉症状减轻不明显，仔细把脉，脉沉弦略迟缓，每天早晨起床时感觉咽喉有痰不利，咯白黏腻痰，舌质淡红，苔白腻，每次月经来时感觉少腹凉，压气遇到阴雨天症状会加重。这有可能是理饮汤证吗？

理饮汤是张锡纯的方子，主治心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪，停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咯黏涎，或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热，或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。下方是从苓桂术甘汤合桂枝汤加减变化而成，因咽喉不利加黄附子。

方药：茯苓15克，炙甘草6克，白术20克，干姜25克（打碎），陈皮7.5克，白芍10克，黄附片10克，川厚朴7.5克，桂枝10克，泽泻30克。

服药期间建议患者进行有氧运动。

2020年7月2日，患者服药3剂后症状减轻，感觉全身轻松，并且坚持每天早上跑3公里，大便通利，不黏马桶，脉弦有力，舌质淡红，苔薄白。为巩固疗效，笔者嘱咐患者再服用7剂。

方中用桂枝、干姜以助心肺之阳而宣通之；白术、茯苓、炙甘草以理脾胃之湿而淡渗之；川厚朴，使胃中阳通气降，运水谷速于下行（叶天士谓：“多用则破气，少用则通阳。”）；陈皮，助白术、茯苓、炙甘草以利痰饮；黄附片温肾阳也治咽喉不利（虚寒型），小青龙汤方证中记载：“若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮）。”故加黄附子。

师某，女，33岁，2020年6月26日就诊，患者气短乏力头晕有半年余，面色苍白，颈项强直（有颈椎病），咽喉不利（患慢性咽炎3年多，这种症状一直都有），平时白带多，质稀略黄，月经量少，经期正常。患者末次月经为2020年6月13日~6月18日，量小，色暗红，来时少腹凉痛，脉沉弦略细，舌质淡红，苔黄白略腻。

方药：茯苓30克，桂枝15克，白术15克，炙甘草10克，厚朴12克，陈皮10克，党参50克，干姜9克，枳实10克，杏仁15克，葛根30克，白芍15克。共7剂。

2020年7月3日，患者压气减轻，面色略红润，白带正常，咽喉不利明显，咽喉咯出黄稠痰，平素机体容易上火，脉弦细，舌质淡红，苔薄黄。

方药：白僵虫10克，蝉蜕6克，桂枝15克，茯苓12克，白术20克，厚朴10克，陈皮10克，干姜15克，枳实10克，杏仁15克，葛根30克，炙甘草10克，白芍15克。共7剂，水煎服。

按语：以上案例均是治疗气短。案例一是以补气益阴调理营卫为主治疗；案例二是以温心肺肾之阳，宣通脾胃，化痰祛湿，湿邪去而阳气升；案例三属于心肺阳虚，并伴有气机不畅，应用理饮汤合杏仁茯苓甘草汤合橘枳姜汤加减治疗，咽喉不利有黄稠痰可加升降散利咽喉。

通过以上案例的治疗，笔者感到中医治病是方证对应，而不是方症对应。只有证机明确才能有的放矢，药效迅捷。另外脉象在诊治过程中尤为重要。

（作者供职于洛阳市偃师区高龙镇左村集体卫生室）

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