一个由癌症晚期用药吗啡引发的医疗纠纷 还好法院如此判决…

一晚期胃癌老年女性患者，全身多发转移，合并间质性肺炎、急性冠脉综合征等。在患者出现心率增快、快速房颤、呼吸困难时，某三甲医院医生为改善患者呼吸、缓解患者痛苦，给予吗啡。但最终，患者仍因病情过重救治无效死亡。家属却质疑医院多次超剂量注射吗啡，因此引发医疗纠纷……

一老年女性因腹部疼痛就医诊断为胃癌 三甲医院行手术治疗

2015年2月，一老年女性因无明显诱因出现腹部疼痛不适就诊于当地医院。行胃镜检查显示，患者胃体后壁近胃角处巨大不规则溃疡约2cm以上，病理示胃印戒细胞癌。

2015年3月，在某三甲医院普外科，该老年女性行腹腔镜探查，胃癌根治术（全胃切除空肠代胃术）。诊断为胃溃疡型低分化腺癌，伴淋巴转移。术后，该老年女性出现不全肠梗阻，对症治疗。

2015年4月初，该老年女性出现胸闷、喘憋，查胸片提示肺部感染及胸腔积液，予抗感染治疗效果不佳。胃癌多发转移伴肺部间质性肺炎 后又出现各种心血管疾病救治无效死亡。

2015年5月4日，为进一步诊治，该老年女性再次至某三甲医院进行住院治疗。

入院后查PET-CT结果：胃癌术后，手术吻合口区（肝门区）边界不清的条状代谢增高灶（2个），考虑恶性病变复发或转移；直肠-子宫陷凹腹膜毛糙及少量积液影，代谢轻度增高，考虑种植转移；隔上、隔下多组淋巴结转移；双肺间质性炎症。肺功能：重度混合型通气功能障碍；弥散功能下降。

某三甲医院予抗炎、平喘、化痰、中药扶正等姑息对症治疗。

2015年5月9日，该老年女性口服化疗药物后恶心、呕吐，停止口服化疗。该老年女性咳嗽气喘明显，考虑肺部间质性改变引起，予雾化吸入及激素平喘治疗。

该老年女性肿瘤晚期，全身多发转移，合并肺部间质性肺炎，预后极差，向家属交待病情，家属表示理解。

2015年5月12日，医方为明确胸水性质，缓解症状，在家属知情同意下为该老年女性局麻下行胸穿，穿刺过程顺利。

当日下午，发现该老年女性左上肢青紫，行超声检查：左上肢深静脉内未见明显血流通过，考虑血栓形成不除外。双上肢动脉流速明显减低。心脏超声：左室射血分数33%，左室节段性室壁运动异常。心电图：T波异常改变（V1～V3呈rS型）；脑钠肽N端前体蛋白（10000pg/ml）。血管外科会诊：建议低分子肝素钙 0.4ml皮下注射Q12h。心内科会诊：考虑急性冠脉综合征，心功能III级。给予相关药物后，该老年女性胸闷、气短症状稍减轻。

2015年5月13日，该老年女性一般状况差，仍有胸闷、喘憋症状，左上肢青紫症状明显好转。9时40分，该老年女性心率增至200次/分，心电图示快速房颤，予西地兰0.2mg静推，吗啡10mg入壶，盐酸胺碘酮备用。11时左右，该老年女性心律转为窦性，血压平稳，心率约100次/分，继续密切观察病情变化。

2015年5月14日3时及17时，予吗啡10mg皮下注射。患者日间喘憋明显，伴烦躁不安，考虑心功能衰竭、呼吸衰竭，予以西地兰0.2mg，呋塞米20mg入壶及消心痛5mg含服，症状无缓解，于22时35分出现意识丧失，心率下降、呼吸减慢，经抢救无效死亡。

家属质疑医院多次超剂量注射吗啡 起诉医院索赔24万

该老年女性死亡后，患者家属质疑某三甲医院在患者住院期间，多次超剂量注射盐酸吗啡注射液，导致患者出现严重呼吸困难，最终因呼吸衰竭抢救无效死亡，并将某三甲医院诉至法院，要求赔偿各项损失24万余元。

鉴定机构：医方用药过错对患者损害后果作用轻微

法院委托鉴定机构对此案进行鉴定。《鉴定意见书》认为，患者所患疾病的性质、进展程度是导致损害后果的根本原因，医方用药的过错对患者的损害后果作用轻微。具体理由如下：

1、低分化胃癌恶性度高，预后较差。因未作尸检不能确定确切死因，综合考虑患者死于循环、呼吸功能衰竭。

2、吗啡具有强烈的麻醉、镇痛作用，适用于各种晚期癌变患者，但吗啡能抑制大脑呼吸中枢的活动，使呼吸减慢，甚至导致呼吸中枢麻痹、呼吸停止而死亡。急性左心衰竭晚期并出现呼吸衰竭者忌用。

3、患者行胃癌根治术后近2个月，出现胸闷喘憋1月余入住某三甲医院。根据相关检查诊断为“急性冠脉综合征，心功能III级”。给予抗血小板、抗凝、调脂、强心、利尿剂、激素、化疗药物等药物治疗，因服用化疗药物出现恶心、呕吐而停止化疗。以上诊治过程医方无过错。

4、2015年5月14日凌晨，患者病情加重，明显缺氧，同时，没有给予呼吸机辅助呼吸的情况下，医方应用吗啡，可能对患者的病情发展产生不利影响，医方存过错。

专家小组专门就本案进行专家论证 法院驳回患方所有诉讼请求

此外，为了维护当事人的合法权益，查清案件事实，法院组织除本案被告之外的北京市多家三甲医院药剂科专家、肿瘤科专家、北京市司法鉴定机构法医组成专家小组，专门就本案进行专家论证。最终，法院据此驳回了患方所有诉讼请求。理由如下：

1、患者系癌症晚期，已出现呼吸困难、烦躁不安等症状，其主诉憋、喘的情况系其心功能衰竭，吗啡有镇痛、镇静作用，对心衰病人使用吗啡可减少其心脏负荷，患者具有使用吗啡的指征。

2、呼吸机的使用有相关操作指南，临床上吗啡的使用与辅助呼吸机支持并无关联性。此外，呼吸机的使用可能造成感染，综合考虑患者的身体情况亦不宜使用呼吸机。

3、患者出现的“甲床紫绀”并非吗啡药品说明书中提到的“呼吸抑制已显示紫绀”，患者属于心功能衰竭导致甲床紫绀。

4、本案中，患者几次吗啡的用量以及间隔时长均符合要求，且其在第1次用药后并无不良反应，随后的2次用药均为皮下注射且亦未出现不良反应。患者出现意识丧失，心率下降、呼吸减慢直至死亡，已经是距离其最后1次使用吗啡5个多小时之后出现的情况，该情况与吗啡的使用并无因果关系。医方在对患者使用吗啡的过程中方法、用量亦无不妥。

如果医生们都不再超说明书吗啡用药 倒霉的最终会是谁？

在多数中国人看来，吗啡是剧烈疼痛时不得已才使用的止疼药。但在国外和中国一些对临终病人姑息舒缓医疗比较先进的医院里，吗啡也是缓解临终病人呼吸困难的常规用药。

据悉，上世纪90年代出台的《美国NCCN关于成年人癌症疼痛治疗指南》、《美国NCCN关于癌症患者的姑息治疗指南》以及欧洲的《EAPC阿片类药物癌痛治疗指南》，明确规定针对癌症晚期患者的呼吸困难可以应用吗啡治疗，对急性进展的呼吸困难还建议考虑增加吗啡的剂量和滴定速度。

但在国内，对于某些癌症晚期的临终患者，医生好心使用吗啡却很有可能一不小心将自己推上了被告席。只因为吗啡说明书的“适应症”中都没有提及“缓解呼吸困难”。

尤记得上述案例中，涉事肿瘤医生曾在法庭上说过这样一段话：“大家可以反过来问一问，我这个医生为什么要给病人开吗啡？我的动机是什么？我给病人注射的是3元一支的吗啡，在经济上没有什么好处。吗啡是国家严格管制的‘红处方’，每一支都需要登记编号，使用起来很麻烦。我不给病人用吗啡，眼看着她在痛苦中死去，按照现行的医疗规定也不会追究我什么，我何必自找麻烦？”

试想一下，如果医生们都不给那种呼吸困难、痛不欲生的临终病人用吗啡了，到底谁最痛苦？倒霉的最终会是谁？

作者：环球医学编辑：常路

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