心血管疾病预防与治疗专题

　　心绞痛怎么办?

　　急性心肌缺血惊心动魄6小时

　　《中国心血管健康与疾病报告(2020概要)》 ：“城乡居民疾病死亡构成比中，心血管病占首位。2018 年农村、城市心血管病分别占死因的46.66%和43.81%。每5例死亡中就有2例死于心血管病。”“2001~2011年的10年间，在急性心肌梗死(急性心肌缺血加重心肌缺氧导致心肌梗死)住院的患者中，ST段抬高型心肌梗死占86.0%”。

　　急性心肌缺血是造成心脏性猝死的主要原因之一。一篇相关法医学(中山医科大学法医学系)的研究《急性心肌缺血再灌注对心肌组织和脑组织的损伤》提到：“冠心病猝死者，仅10%可见冠状动脉内有新鲜血栓形成，说明许多猝死是由于冠状动脉痉挛突然缓解或血栓形成后溶解再通造成的”。心肌纤维化之后，应用缓解血管痉挛的药物、溶栓药物治疗对于已经缺血坏死的心脏组织不但没利反而有害。

　　《急性心肌梗死指南推荐治疗在我国应用现状》 ： “我国急性心肌梗死患者发病到入院的中位时间为13小时，而指南推荐时间为12小时，这表明超过一半的患者就诊延迟”。“就诊延误是造成再灌注率低的最重要原因”。

　　另一个重要因素是患者曾发生过心肌梗死，《中国心血管健康与疾病报告(2020概要)》提到“急性心肌梗死患者的1年病死率为28%，而复发心肌梗死患者的病死率高达32.1%”。可以推测1年内病死患者中仅4.1%为初次发生急性心肌梗死的患者，95.9%患者都是反复发作的患者。

　　此外，有相当一部分的患者合并患有脑血管、心血管疾病，在反复的缺血性脑卒中和急性心肌缺血发作中心肌细胞逐步凋亡，让下一次急性治疗愈发难以抉择。

　　相关研究《中国动脉硬化杂志》刊登的一篇为《冠状动脉粥样硬化性心脏病与缺血性脑卒中相关性研究进展》中对比了冠心病与缺血性脑卒中临床相关性：缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作患者中，43%～85%伴有无症状性冠心病，25%～48%伴有严重的冠心病(血管狭窄程度≥50%)。

　　一篇2019年刊登在《生理科学进展》的《脑心综合征的损伤机制及治疗》提到了神经与心血管系统之间存在着复杂的交互作用：“大脑可通过交感神经和副交感神经调节心血管功能”。“缺血性损害可引起下丘脑损伤，心血管中枢调节功能紊乱，交感-副交感作用失衡，进而导致血压异常、心肌缺血和心律失常等心血管功能障碍”。“急性缺血性脑卒中48小时后，大量T淋巴细胞会涌入缺血部位，炎症反应会促进趋化因子(TNF-α、单核细胞趋化蛋白-1，干扰素-γ，IL-6和IL-2等)等分泌，增加心脏并发症发生风险”。

　　“急性心肌缺血是缺血性心肌从可复制性向不可复制性变化的动态过程。缺血细胞一旦达到不可复制性阶段，将不可避免的发生组织坏死。

　　《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(2019)》：心肌总缺血时间(即从胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间)决定心肌梗死面积和预后。冠状动脉闭塞20分钟后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，闭塞40分钟后坏死面积约为缺血总面积的30%，闭塞3小时约为50%，闭塞6小时约为70%(多数发病6小时内死亡)，闭塞24小时约为80%。如果在发病3小时内恢复有效的心肌再灌注则可使50%以上的缺血心肌免于坏死。可见，心肌总缺血时间是决定心肌梗死面积的最主要因素。早期有效的再灌注治疗，尤其是发病2小时内的溶栓治疗，可以挽救大片濒死心肌，缩小梗死面积，保护心室功能，改善患者预后。

　　心肌梗死心肌细胞大量死亡后，血小板、白细胞和成纤维细胞合成分泌TGF-β1(在心肌肥厚及纤维化发展中起关键作用)，与细胞表面的酪氨酸激酶受体结合激活细胞内的信号通路(TGF-β1/Smads信号通路)，Smad2 和 Smad3 磷酸化，一方面使心肌细胞凋亡、又P53蛋白激活自噬心肌细胞;另一方面合成和分泌大量的Ⅰ型和Ⅲ型胶原细胞外基质蛋白，导致心肌纤维化。这个过程中心肌细胞肥大(心脏变肥大重量增加)，代偿心功能，减少心室壁张力，心脏的舒张功能、收缩功能受损，导致心肌梗死。梗死后射血能力下降，射入主动脉的血液减少，因此血压下降，严重的情况会导致休克。这个过程中抗纤维化非常重要，目前仍没有药物能够逆转心肌梗死后心力衰竭进程。

　　6小时窗口期怎样做才是正确的?

　　发生心绞痛迅速服药、及时就医，心肌梗死早期血清检查高敏心肌肌钙蛋白cTnT，或可检测出肌酸激酶同工酶CK-MB、以及SOD水平低，心电图ST段抬高，可及时进行急性心肌梗死救治。阻止组织坏死的关键措施有两个：1缺血早期缓解心肌缺血 2缓解心肌缺血的发展延长可恢复期，保护心肌细胞为血液再灌注提供机会。

　　在发生心绞痛的时候选择什么药物可以缓解心肌缺血、保护心肌细胞?心绞痛病人需常备什么药物?相关药物科研工作者对相关药物进行了验证研究：

　　2020年刊登在《Biomedicine & Pharmacotherapy(生物医学与药物治疗学)》的《Huoxin pill attenuates myocardial infarction-induced apoptosis and fibrosis via suppression of p53 and TGF-β1/Smad2/3 pathways》一文，以及同年刊登在《中国中西医结合杂志》的《活心丸通过抑制TGF-β1/Smad2/3通路减轻异丙肾上腺素诱导的心衰大鼠心肌纤维》一文，

　　2021年刊登在《Journal of Ethnopharmacology(民族药理学杂志)》的《Huoxin Pill inhibits isoproterenol- induced transdifferentiation and collagensynthesis in cardiac fibroblasts through the TGF-β/Smads pathway》一文，均通过试验验证了活心丸浓缩丸可以抑制TGF-β1/Smad2/3信号通路阻断心肌纤维化(心衰后心脏重塑病理特征)和心力衰竭的发生，阻断I型胶原、III胶原具有保护心脏的作用。 《Huoxin pill attenuates myocardial infarction-induced apoptosis and fibrosis via suppression of p53 and TGF-β1/Smad2/3 pathways》一文，发现还可减低心肌细胞凋亡释放的P53蛋白(自噬)。

　　2020刊登在《HindawiEvidence-Based Complementary and Alternative Medicine(循证补充和替代医学)》的《Huoxin Pill Attenuates Cardiac Inflammation by Suppression ofTLR4/NF-κB in Acute Myocardial Ischemia Injury Rats》一文验证了活心丸浓缩丸降低心肌损伤标志物cTnT水平、CK-MB水平，降低MDA水平(与心肌梗死面积有关)提高SOD水平，以及同年刊登在《中国中西医结合杂志》 的 《活心丸通过抑制TGF-β1/Smad2/3通路减轻异丙肾上腺素诱导的心衰大鼠心肌纤维》一文验证了活心丸浓缩丸可以降低心肌损伤标志物CK-MB水平。《Huoxin Pill Attenuates Cardiac Inflammation by Suppression ofTLR4/NF-κB in Acute Myocardial Ischemia Injury Rats》一文中试验还以心电图证明减低ST段抬高，心脏超声心动图监测心脏舒张、收缩功能，心脏容积增加，HE染色观察心肌组织病理变化;抑制TLR4/NF-KB通路的活化/减低了促炎细胞因子IL-6和TNF-α水平的升高缓解心肌缺血。

　　浓缩丸剂型与较传统中药丸剂起效时间有差异。已发表的药物组方成分的主要活性成分的药代动力学研究主要成分起效迅速：

　　例如组方中重要成分蟾酥中有效成分蟾毒灵起效时间仅需2.29分，半衰期24.32分;华蟾酥毒基起效时间1.8分，半衰期22.58分;脂蟾毒配基起效时间1.92分，半衰期27.17分。(刘冬等，《蟾毒灵、华蟾酥毒基及酯蟾毒配基大鼠体内药动学研究》，中草药2012)

　　组方中成分牛黄中的有效成分胆酸起效时间也仅需5分钟，部分成分在20到60分钟达到最高(冯承阳，《基于胆汁酸成分的体外培育牛黄质量标准和药动学研究》)。

　　组方中成分冰片经鼻黏膜吸收的生物利用度可达90.82%，达峰时间在10分钟以内，平均滞留时间67-262分钟。(滕毅等，《冰片在药代动力学方面的研究进展》，中国临床药理学与治疗学2015)

　　组方中成分麝香中有效成分麝香酮1.5小时达血浆峰值。(李瑾翡等，《麝香酮药代动力学研究》，中药新药与临床药理2000)

　　组方中成分熊胆中有效成份熊去氧胆酸2.8小时达到血浆峰值(颜耀东等，《HPLC-MS/MS法研究熊去氧胆酸在健康人体的药代动力学》，中国临床药理学杂志2009)